腎代替療法―透析と腎移植

🧠 全体像：腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） には血液透析 hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）、腎移植がある。開始時期と治療法はeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）の数字だけで決めず、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 症状、体液・電解質管理electrolyte management電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理）、生活目標、支援環境を共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） で統合する。移植適格transplant eligibility 移植適格（transplant eligibility）transplant eligibility（移植適格） 者では透析前の先行的腎移植 preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation） preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） が望ましい。

緊急・計画的導入の考え方

flowchart TD
    A["進行<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>または重症AKI"] --> B{"内科治療で制御不能"}
    B -->|"高K・アシドーシス・肺水腫"| C["緊急透析"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremic pericarditis'>尿毒症性心膜炎</span>・脳症・出血など"| C
    B -->|"進行<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>だが安定"| D["早期から療法選択・アクセス・移植評価"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility'>移植適格</span>＋ドナー/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>機会"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preemptive kidney transplantation'>先行的腎移植</span>を優先"]
    E -->|"いいえ／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>"| G["HD・PD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conservative kidney management'>保存的腎臓療法</span>を選択"]

持続する食欲不振 anorexia食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振）、悪心、掻痒、栄養悪化、認知変化、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、血圧・電解質・酸塩基異常も開始判断となる。十分説明した保存的腎臓療法 conservative kidney management 保存的腎臓療法（conservative kidney management） conservative kidney management（保存的腎臓療法） （comprehensive conservative care）も、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・併存症・本人目標に応じた選択肢である。

⚠️ 「eGFRがこの値になったら透析」という閾値は、無作為化試験で否定されている。 IDEAL試験は早期導入群（eGFR 10.0〜14.0 mL/min/1.73 m²で開始）404例と遅延導入群（同5.0〜7.0）424例を比較し、死亡率に差を認めなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.04、95%CI 0.83〜1.30、P=0.75）。しかも遅延群の75.9%は症状が出たために目標値より高いeGFRで導入されている——つまり試験の中でさえ、実際の引き金は数値ではなく症状だった¹。推奨される固定eGFR閾値は存在せず、症状・体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の推移・本人の希望を統合して決める²。CKDCKD（chronic kidney disease）自体の管理（eGFRを人種係数のない2021年CKD-EPI式で算出し、RAS阻害薬・SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬を土台にする）はKDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2024が現行の指針である³。

透析modalitiesの比較

「HDは週3〜4回、3〜5時間」が典型でも、すべての患者に固定された処方ではない。PD排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） や腹痛は腹膜炎として直ちに検体採取・治療する。

💡 バスキュラーアクセスの考え方は「Fistula First」から患者中心のESKD Life-Planへ移った。 かつては全員にまず自己血 autologous blood 自己血（autologous blood） autologous blood（自己血） 管AV瘻という単線の目標だったが、現在は患者ごとにESKD Life-Planを立て、血管温存、合併症が起きたときの代替案、いま使っているアクセスが尽きた後に何を使うか（アクセス継承計画）まで含めて設計する⁴。「AV瘻が原則として望ましい」という点は変わらないが、余命・血管の状態・本人の療法選択によって最初から最適解が違う、というのが変わった部分である。

腎移植

生体ドナーliving donor 生体ドナー（living donor）living donor（生体ドナー） または献腎を用い、適格な腎不全患者では一般に透析より生存・QOLQOL（quality of life）が良い。不可逆的腎不全irreversible renal failure 不可逆的腎不全（irreversible renal failure）irreversible renal failure（不可逆的腎不全） が予測される段階で、透析開始6〜12か月以上前を目安に移植評価へ紹介する。

💡 移植適格性transplant eligibility (candidacy) 移植適格性（transplant eligibility (candidacy)）transplant eligibility (candidacy)（移植適格性） は「一つの合否判定」ではなく、危険因子ごとに積み上げて総合判断する。 KDIGOの候補者評価指針は、移植へのアクセス、患者背景と健康状態、免疫学的・心理社会的評価psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment）psychosocial assessment（心理社会的評価） といった全般的な適格性に加え、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、喫煙、糖尿病、肥満、周術期の問題、腎不全の原因、感染症、悪性腫瘍、肺疾患、心疾患・末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、消化器・肝疾患、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、骨・ミネラル代謝異常を個別に評価したうえで、地域の医療事情も踏まえて候補者としての総合判断を下すという構成をとる⁵。単一の禁忌項目で機械的に切らないのがこの指針の立て方である。

標準的維持免疫抑制はカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、antimetabolite、グルココルチコイドなどを組み合わせ、拒絶リスクと感染・毒性を均衡させる。移植後もワクチン、悪性腫瘍スクリーニング、薬物相互作用・アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） 管理が必要である。

まとめ

• 透析導入initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis）initiation of dialysis（透析導入） はeGFR単独でなく、症状と制御不能な合併症で判断する。
• HD・PD・保存的腎臓療法conservative kidney management 保存的腎臓療法（conservative kidney management）conservative kidney management（保存的腎臓療法） を生活目標に合わせて選ぶ。
• 移植適格transplant eligibility 移植適格（transplant eligibility）transplant eligibility（移植適格） 者は早期評価し、可能なら先行的腎移植 preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation） preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） を優先する。