末期腎・腎不全

🧠 全体像：末期腎 End-Stage Kidney 末期腎（End-Stage Kidney） End-Stage Kidney（末期腎） は多様な慢性腎疾患が、糸球体硬化glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化）、尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）、間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）、血管病変へ収束した形態学的終末像である。G5（eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）15 mL/min/1.73 m²未満）だけで透析開始を決めず、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、体液・電解質・酸塩基異常、栄養、患者の希望を統合する。

腎の機能

• 代謝老廃物metabolic waste product 代謝老廃物（metabolic waste product）metabolic waste product（代謝老廃物） の排泄
• 塩・水バランスの調節
• 酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） の維持
• ホルモン分泌（EPOEPO（erythropoietin）、レニン、活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD））

4つの機能成分：糸球体、尿細管、間質、血管。いずれか1つの傷害が二次的に他に波及 → 慢性疾患 → 末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）。

flowchart TD
    A["糖尿病・高血圧血管病<br>糸球体疾患・嚢胞性疾患<br>尿細管間質性疾患・閉塞"] --> B["慢性の腎傷害"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerulosclerosis'>糸球体硬化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy'>尿細管萎縮</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial fibrosis'>間質線維化</span>・血管病変"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='End-Stage Kidney'>末期腎</span><br>（G5・eGFR15未満）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Azotemia'>高窒素血症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood urea nitrogen'>BUN</span>・Cr上昇）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremia'>尿毒症</span><br>（体液・電解質・内分泌の破綻）"]

末期腎

定義

• CKD G5はeGFR15 mL/min/1.73 m²未満の腎不全である。病理学的な末期腎 End-Stage Kidney 末期腎（End-Stage Kidney） End-Stage Kidney（末期腎） は、原疾患を問わず広範な不可逆的瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） へ至った腎を指す。KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）はCKDCKD（chronic kidney disease）を原因 Cause原因（Cause） Cause（原因）・GFRGFR（glomerular filtration rate）区分（G1〜G5）・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） 区分（A1〜A3）の3要素（CGA分類）で分類する。GFRとアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） による予後のヒートマップでは、G4・G5はアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） 区分にかかわらず最も高いリスク区分に置かれる¹。
• 老廃物waste product 老廃物（waste product）waste product（老廃物） の除去、尿濃縮、体液・酸塩基調節、内分泌機能が高度に障害される。
• 糖尿病、高血圧・血管病、糸球体疾患、遺伝性・嚢胞性疾患、尿細管間質性疾患、閉塞などが原因となる。原因頻度は地域・集団で異なる。
• G5でも直ちに全員が透析を要するわけではない。先行的腎移植preemptive kidney transplantation先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植）、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）、包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care 包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法） を共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。KDIGO 2024は、透析開始を症状・徴候・生活の質・本人の希望・GFR・検査異常の総合評価で決めるとし、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） による症状・徴候（神経症状、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、難治性掻痒など）、治療抵抗性の酸塩基・電解質異常、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・血圧の管理不能、食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） に反応しない栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） の悪化・認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） のいずれかがあれば開始する。これはしばしばGFR 5〜10 mL/min/1.73 m²で起こるが、常にではない¹。
• 推定GFR 10〜14での計画的早期導入と5〜7での遅延導入を比べた無作為化試験（IDEAL）では死亡に差がなく、遅延導入群の75.9%は症状の出現により目標値より高いGFRで導入された²。

形態

• 対称性に萎縮した腎、赤褐色で顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） の表面。
• 糸球体の消失（硝子性硬化Hyalinization/Sclerosis硝子性硬化（Hyalinization/Sclerosis）Hyalinization/Sclerosis（硝子性硬化）） — タンパク漏出 → 捕捉 → 圧迫 → 硬化。
• 尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）と尿細管周囲毛細血管の喪失を伴う間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）。
• リンパ球性の間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）。
• 萎縮尿細管の甲状腺様外観（甲状腺化thyroidization甲状腺化（thyroidization）thyroidization（甲状腺化）：好酸性の円柱を容れた拡張尿細管が、コロイドcolloid コロイド（colloid）colloid（コロイド） を満たした甲状腺濾胞 thyroid follicle 甲状腺濾胞（thyroid follicle） thyroid follicle（甲状腺濾胞） に似る）。
• ⚠️ 糖尿病、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎） などでは腎が必ずしも小さくならないことがあり、糸球体硬化glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化）・尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis 尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化） という終末像の所見だけからは原疾患を特定できないことが多い。
• 💡 それでも慢性病変の程度そのものは予後を語る。自己腎生検676例の前向きコホートでは、間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）・尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）、全節性糸球体硬化global glomerulosclerosis全節性糸球体硬化（global glomerulosclerosis）global glomerulosclerosis（全節性糸球体硬化）、細動脈硬化Arteriolosclerosis 細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） などの程度が、臨床病理診断 pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断）・蛋白尿・eGFRで補正した後も腎機能の進行と独立に関連した³。

腎不全

腎が毒素・代謝老廃物metabolic waste product 代謝老廃物（metabolic waste product）metabolic waste product（代謝老廃物） を排泄できない。臨床像 ＝ 高窒素血症Azotemia 高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症） ＋尿毒症 uremia尿毒症（uremia） uremia（尿毒症）。

A）高窒素血症（生化学的）

• BUNとクレアチニンなど窒素代謝 nitrogen metabolism 窒素代謝（nitrogen metabolism） nitrogen metabolism（窒素代謝） 産物が血中に増加した状態で、基準範囲reference range 基準範囲（reference range）reference range（基準範囲） は検査室により異なる。
• BUNBUN（blood urea nitrogen）は蛋白摂取、消化管出血、異化catabolism異化（catabolism）catabolism（異化）、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、肝機能、クレアチニンは筋肉量 muscle mass筋肉量（muscle mass） muscle mass（筋肉量）、食事、薬剤にも左右されるため、単一の固定値で腎不全や尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） を定義しない。

B）尿毒症（臨床症候群）

腎機能低下に伴う尿毒素 uremic toxin 尿毒素（uremic toxin） uremic toxin（尿毒素） 蓄積、体液・電解質・酸塩基、内分泌・代謝異常が生む臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。PTHPTH（parathyroid hormone）上昇はCKD-MBDCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）の一部だが、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） の定義そのものではない。

1. 体液・電解質・酸塩基
   • 尿細管疾患 → 多尿 → 脱水。
   • 糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） → 濾過低下 → 塩・水の貯留 → 浮腫、心不全。
   • 老廃物waste product 老廃物（waste product）waste product（老廃物） 排泄の失敗による代謝性アシドーシス。
2. Ca²⁺・PO₄³⁻代謝
   • PO₄³⁻増加 → Ca²⁺低下 → PTH上昇 → 骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） → 腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）。
   • PTHによる骨からのCa²⁺動員に高リン血症 hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia） hyperphosphatemia（高リン血症） が重なり、Ca×P積が上がる → 軟部組織・血管の転移性石灰化metastatic calcification転移性石灰化（metastatic calcification）metastatic calcification（転移性石灰化）。
3. 心肺
   • 尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） （線維素性Fibrinous線維素性（Fibrinous）Fibrinous（線維素性））心膜炎 pericarditis心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） ＝「バターを塗ったパン」状心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） （血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進） → フィブリノゲン漏出）。
   • 尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） 肺臓炎 pneumonitis肺臓炎（pneumonitis） pneumonitis（肺臓炎） — 硝子膜様変化hyaline membrane change硝子膜様変化（hyaline membrane change）hyaline membrane change（硝子膜様変化）。
4. 造血
   • 貧血 — エリスロポエチンerythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） 合成の低下。
   • 出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） — 血小板機能異常platelet dysfunction血小板機能異常（platelet dysfunction）platelet dysfunction（血小板機能異常）。
5. 消化管
   • 尿毒症性胃炎uremic gastritis尿毒症性胃炎（uremic gastritis）uremic gastritis（尿毒症性胃炎）、大腸炎。
6. 神経筋
   • 尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） 神経障害。
7. 皮膚
   • 掻痒（KDIGO 2024は難治性掻痒を透析開始を考える症状の1つに挙げる）¹。

急性腎不全

• 急激な腎機能低下。乏尿・無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） を伴うことが多いが、尿細管が傷害されると尿濃縮能 urinary concentrating ability 尿濃縮能（urinary concentrating ability） urinary concentrating ability（尿濃縮能） が失われて尿量が保たれる非乏尿性nonoliguric非乏尿性（nonoliguric）nonoliguric（非乏尿性）の経過もある（乏尿性oliguric 乏尿性（oliguric）oliguric（乏尿性） のほうが予後は悪い）⁴。
• KDIGO基準では、48時間以内の血清クレアチニン serum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン）0.3 mg/dL以上の上昇、7日以内の基礎値の1.5倍以上への上昇、または尿量0.5 mL/kg/時未満が6時間以上持続、のいずれかで定義される⁴。
• 3型：
  • 腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） → 可逆的、低灌流（低血圧、脱水、塩喪失）。
  • 腎性（実質性） — 急性糸球体腎炎、腎盂腎炎、嚢胞性疾患、ATN（急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死））。
  • 腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） — 尿路閉塞。

形態

• 皮質血流の低下＋分布異常 → 局所虚血。
• 大きく淡いピンク色 pinkピンク色（pink） pink（ピンク色）の腎、厚く蒼白な皮質、暗く充血した錐体。
• 急性尿細管障害acute tubular injury, ATI 急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害） では、近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） や太いヘンレ上行脚を中心に上皮の扁平化 flattening扁平化（flattening） flattening（扁平化）・刷子縁brush border 刷子縁（brush border）brush border（刷子縁） 消失・脱落、尿細管拡張、顆粒円柱granular cast 顆粒円柱（granular cast）granular cast（顆粒円柱） を認める。病因によっては糸球体、間質、血管も障害されるため「糸球体は正常」と一律にはいえない。

慢性腎不全

• 多様な慢性腎疾患が進行した場合の共通終末像であり、すべてのCKDが必ずここへ進行するわけではない。

原因

💡 ポイント： 末期腎End-Stage Kidney 末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎） は広範な糸球体硬化 glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis） glomerulosclerosis（糸球体硬化）、尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）、間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）、血管病変が収束した形態である。高窒素血症Azotemia 高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症） は検査所見 Laboratory findings検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見）、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） は心膜炎 pericarditis心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎）、脳症、食欲低下、掻痒、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） などを伴う臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） である。透析開始はGFRの単独値でなく、症状、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・血圧、治療抵抗性の電解質・酸塩基異常、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） を総合する¹。

まとめ

• 末期腎End-Stage Kidney 末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎） は多様な慢性腎疾患（糖尿病、高血圧・血管病、糸球体疾患、嚢胞性疾患、尿細管間質性疾患、閉塞など）が進行し、糸球体硬化glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化）・尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化）・血管病変へ収束した終末像である。
• 腎不全の臨床像は高窒素血症 Azotemia 高窒素血症（Azotemia） Azotemia（高窒素血症） （BUN・クレアチニン上昇）と尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） （体液・電解質・酸塩基・内分泌・代謝異常からなる臨床症候群 clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群））に分けて捉える。
• 高窒素血症Azotemia 高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症） は腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・腎性（内因性）・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） の3型に分類する。
• 尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） ではPO₄³⁻上昇→Ca²⁺低下→PTH上昇→腎性骨異栄養症 renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy） renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）、および尿毒症性心膜炎 uremic pericarditis 尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis） uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎） （バターを塗ったパン状）が代表的合併症である。
• 急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）は急激な腎機能低下で、乏尿・無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） を伴うことが多いが非乏尿性 nonoliguric 非乏尿性（nonoliguric） nonoliguric（非乏尿性） もあり、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） の3型に分かれる。
• 慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） は代謝性・血管性・糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）・遺伝性/嚢胞性・尿細管間質性/閉塞性の原因群から進行する共通終末像だが、すべてのCKDが必ず末期腎 End-Stage Kidney 末期腎（End-Stage Kidney） End-Stage Kidney（末期腎） へ進行するわけではない。
• 透析開始はeGFRの単独値ではなく、症状・体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・治療抵抗性の電解質/酸塩基異常・栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） を総合して判断する（しばしばGFR 5〜10 mL/min/1.73 m²だが常にではない）。