高血圧性腎硬化症

🧠 全体像：高血圧性腎硬化症 hypertensive nephrosclerosis 高血圧性腎硬化症（hypertensive nephrosclerosis） hypertensive nephrosclerosis（高血圧性腎硬化症） は、持続する高血圧が腎の細動脈・小動脈に及ぼす傷害の総称であり、緩徐に進む良性腎硬化症 benign nephrosclerosis良性腎硬化症（benign nephrosclerosis） benign nephrosclerosis（良性腎硬化症）（硝子様細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化））と、急速に進行する悪性腎硬化症 malignant nephrosclerosis悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis） malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症）（過形成性細動脈硬化hyperplastic arteriolosclerosis 過形成性細動脈硬化（hyperplastic arteriolosclerosis）hyperplastic arteriolosclerosis（過形成性細動脈硬化） ＋線維素様壊死 Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））という、機序も緊急性もまったく異なる2つの像に分かれる。悪性腎硬化症malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis）malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） は組織学的に血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） （TMATMA, thrombotic microangiopathy）と重なり合う点が診断・治療上の要である。

良性と悪性——2つの病型

良性腎硬化症

慢性の高血圧・加齢・糖尿病により細動脈壁に血漿蛋白 plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins） plasma proteins（血漿蛋白） が漏出し、細胞外基質extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質） が増加して均質な硝子様肥厚を形成する。壁の肥厚は内腔径を減少させ、下流の血流低下を介して虚血性萎縮ischemic atrophy虚血性萎縮（ischemic atrophy）ischemic atrophy（虚血性萎縮）と進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の全節性糸球体硬化 global glomerulosclerosis 全節性糸球体硬化（global glomerulosclerosis） global glomerulosclerosis（全節性糸球体硬化） を招く。

flowchart TD
    A["長期の高血圧・加齢・糖尿病"] --> B["細動脈壁への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma proteins'>血漿蛋白</span>漏出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>増加→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline arteriolosclerosis'>硝子様細動脈硬化</span>"]
    C --> D["内腔狭小化"]
    D --> E["下流の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic atrophy'>虚血性萎縮</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='global glomerulosclerosis'>全節性糸球体硬化</span>"]

⚠️ 硝子様細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis 硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化） を「高血圧の証拠」と単純に読み替えない。 健康な生体腎ドナー1203例の移植時腎生検では、腎硬化（全節性糸球体硬化global glomerulosclerosis全節性糸球体硬化（global glomerulosclerosis）global glomerulosclerosis（全節性糸球体硬化）・尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化）・動脈硬化のうち2つ以上）の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が18〜29歳の2.7%から70〜77歳の73%まで年齢とともに上昇し、腎機能や慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の危険因子で補正してもこの年齢依存性 age-dependent 年齢依存性（age-dependent） age-dependent（年齢依存性） は説明できなかった¹。⚠️ ただしこの研究の「動脈硬化」は血管内腔 vascular lumen 血管内腔（vascular lumen） vascular lumen（血管内腔） の狭窄の程度で採点されており、硝子様細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis 硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化） そのものは個別に評価されていない。示されたのは「腎硬化という組織パターンが高血圧の有無を問わず加齢とともに増える」ことであり、加齢性の変化を高血圧の証拠と読み替えないための根拠として読む。一方、糖尿病では所見の量が予後に直結し、正常〜微量アルブミン尿 microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria） microalbuminuria（微量アルブミン尿） の2型糖尿病患者を平均8年追跡した腎生検研究では、細動脈硝子化指数index of arteriolar hyalinosis 細動脈硝子化指数（index of arteriolar hyalinosis）index of arteriolar hyalinosis（細動脈硝子化指数） が2.0以上の群だけで糸球体濾過量 glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR） glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） が有意に低下した²。高血圧・加齢・糖尿病は同じ硝子様細動脈硬化 hyaline arteriolosclerosis 硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis） hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化） という所見を共有するため、臨床背景を合わせて解釈する。

悪性腎硬化症

重症高血圧を背景に、細動脈壁の傷害が血圧をさらに押し上げる悪循環で急速に進行する。

flowchart TD
    A["重症高血圧"] --> B["細動脈壁の透過性亢進"]
    B --> C["フィブリノゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma proteins'>血漿蛋白</span>漏出"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>＋血小板沈着"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fibrinoid necrosis'>線維素様壊死</span>"]
    E --> F["血小板由来<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitogen'>マイトジェン</span>→内膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle proliferation'>平滑筋増殖</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperplastic arteriolosclerosis'>過形成性細動脈硬化</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='onion-skin appearance'>玉ねぎ皮状</span>）"]
    G --> H["内腔狭小化・虚血"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent arteriole'>輸入細動脈</span>傷害→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>活性化"]
    I --> A

⭐ 悪性腎硬化症malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis）malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） は形態としてTMAと重なる。 重症高血圧を背景とする悪性腎硬化症 malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis） malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） の腎生検50例は、光顕・電顕electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕） とも非典型溶血性尿毒症症候群atypical hemolytic uremic syndrome非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome）atypical hemolytic uremic syndrome（非典型溶血性尿毒症症候群）（補体介在性complement-mediated 補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性） TMA）と同一の所見を示し、補体第二経路alternative complement pathway 補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路） の活性化が病変の活動性・重症度・腎予後renal prognosis 腎予後（renal prognosis）renal prognosis（腎予後） と相関した（20例中8例にMCP・CFB・CFH・CFHR5の変異が同定された）³。玉ねぎ皮状onion-skin appearance 玉ねぎ皮状（onion-skin appearance）onion-skin appearance（玉ねぎ皮状） 肥厚とフィブリノイド壊死 fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis） fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） を見たときは、悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） そのものだけでなく、強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） や薬剤性など血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）を来す他の病態も同じ像を作りうることを念頭に置く。

臨床像

臨床的には、拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） が著明に高い状態に加え、頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） による頭痛・悪心・嘔吐・視力障害（乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）・網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血））が早期症状となる。血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） に伴い、初期には大きな腎機能変化を伴わない著明な蛋白尿と血尿が生じる。未治療の場合、死因は90%が尿毒症 uremia尿毒症（uremia） uremia（尿毒症）、10%が脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・心不全である。

⚠️ 拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） の絶対値だけで診断・重症度を決めない。 従来の「悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）」診断は著明な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） にKeith-Wagener III〜IV度の高血圧性網膜症 hypertensive retinopathy 高血圧性網膜症（hypertensive retinopathy） hypertensive retinopathy（高血圧性網膜症） を伴うことに基づいてきたが、急性期の拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） 値そのものは予後を規定しないため確定的な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） とすべきではないという指摘がある⁴。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） を欠く高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） は、急性の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） に少なくとも3つの異なる標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） を伴うこと（hypertension-MOD）で捉える枠組みが提案されている⁴。

診断

診断の大半は臨床的に行う。長年にわたる高血圧の病歴に、緩徐なアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） とeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）低下という経過が合致すれば、良性腎硬化症benign nephrosclerosis 良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症） として腎生検なしに治療へ進むことが多い。腎生検を考慮するのは、蛋白尿がネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） に達する、活動性尿沈渣active urine sediment 活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣） （変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱））を伴う、腎機能低下が急速である、高血圧の重症度に見合わない腎機能低下があるなど、非典型所見がある場合である。悪性腎硬化症malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis）malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） は高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） の臨床像（著明な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） ＋急性標的臓器障害 target organ damage標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害））と、溶血・血小板減少などTMAの検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） の有無から疑う。

慢性腎臓病への進行

良性腎硬化症benign nephrosclerosis 良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症） は緩徐な虚血性変化 ischemic change 虚血性変化（ischemic change） ischemic change（虚血性変化） を通じて糸球体硬化 glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis） glomerulosclerosis（糸球体硬化）・尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis 尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化） を蓄積し、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）の主要な原因の一つになる。悪性腎硬化症malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis）malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） は未治療のまま経過すれば急速に腎不全へ進行しうるが、適切な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） により腎機能の安定・部分的な回復が期待できることもある。いずれの病型でも、進行の評価はeGFR・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） の推移で行い、他の腎硬化の原因（加齢、糖尿病）が混在していないかを合わせて確認する。

治療

• 良性腎硬化症benign nephrosclerosis 良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症） は高血圧そのものの管理が中心であり、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） を伴う場合はACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬・ARBARB（angiotensin II receptor blocker）を優先する（詳細は高血圧・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）を参照）。
• 悪性腎硬化症malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis）malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） は高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） として扱い、監視下で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） 可能な静注薬を用いて段階的に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） する。急激な正常化は脳・心・腎の低灌流をかえって悪化させうるため、最初の数時間で血圧を急落させない。
• TMAの所見（溶血・血小板減少）を伴う例では、非典型溶血性尿毒症症候群atypical hemolytic uremic syndrome 非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome）atypical hemolytic uremic syndrome（非典型溶血性尿毒症症候群） など他のTMA原因の除外を並行して進める。

まとめ

• 高血圧性腎硬化症hypertensive nephrosclerosis 高血圧性腎硬化症（hypertensive nephrosclerosis）hypertensive nephrosclerosis（高血圧性腎硬化症） は、緩徐な良性腎硬化症 benign nephrosclerosis 良性腎硬化症（benign nephrosclerosis） benign nephrosclerosis（良性腎硬化症） （硝子様細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化））と急速な悪性腎硬化症 malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis） malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） （過形成性細動脈硬化hyperplastic arteriolosclerosis 過形成性細動脈硬化（hyperplastic arteriolosclerosis）hyperplastic arteriolosclerosis（過形成性細動脈硬化） ＋線維素様壊死 Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））に分かれ、機序と緊急性が大きく異なる。
• 硝子様細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis 硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化） は加齢単独でも増えるため「高血圧の証拠」と単純化しない。糖尿病では所見の量的な程度がGFRGFR（glomerular filtration rate）低下と相関する。
• 悪性腎硬化症malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis）malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） は組織学的にTMAと重なり、補体第二経路alternative complement pathway 補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路） の活性化が重症度・予後と相関する。
• 拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） の絶対値だけで悪性高血圧 malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension） malignant hypertension（悪性高血圧） を診断せず、急性標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） の有無で捉える。
• 良性腎硬化症benign nephrosclerosis 良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症） は慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の主要な原因の一つであり、悪性腎硬化症malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis）malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） は速やかな降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） により部分的な腎機能回復が期待できることがある。