Drug Atlas · B6 Antihypertensives / 降圧薬 · 必修
エナラプリル
enalapril
- 分類
- Antihypertensives / 降圧薬
- 商品名（日本）
- レニベース
- 商品名（EU）
- RenitecEnap
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- B6: Drugs acting on the renin-angiotensin-aldosterone-system (RAAS)
- 禁忌疾患
- 遺伝性血管性浮腫
- 副作用
- 乾性咳嗽血管性浮腫低血圧めまい
- 監視検査値
- クレアチニンカリウム
- 相互作用
- バルサルタン＋サクビトリルリチウム
- 対象疾患
- Denys-Drash症候群Frasier症候群IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）IgA腎症アルポート症候群ネフリティック症候群ネフローゼ症候群拡張型心筋症急性冠症候群虚血性心筋症高血圧症高血圧性腎硬化症常染色体優性多発性嚢胞腎常染色体劣性多発性嚢胞腎腎動脈狭窄症全身性強皮症僧帽弁閉鎖不全症巣状分節性糸球体硬化症大動脈弁閉鎖不全症糖尿病性腎症膜性増殖性糸球体腎炎慢性心不全慢性腎臓病
- 原因となる疾患
- 急性腎障害苔癬型薬疹扁平苔癬性類天疱瘡
🧠 全体像：エナラプリル enalapril エナラプリル（enalapril） enalapril（エナラプリル） はACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬4剤の中で最も広く使われる基準薬であり、カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）とは対照的にプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（肝臓のエステラーゼで加水分解されて活性代謝物 active metabolite活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物）エナラプリラトenalaprilatエナラプリラト（enalaprilat）enalaprilat（エナラプリラト）になる）。半減期が約11時間と扱いやすく1日1〜2回投与で足りるため、高血圧・心不全という循環器の適応にとどまらず、蛋白尿を伴う糸球体疾患全般で「輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） を拡張して糸球体内圧 intraglomerular pressure 糸球体内圧（intraglomerular pressure） intraglomerular pressure（糸球体内圧） を下げる」腎保護薬として最も頻繁に登場する。
薬効群の中での位置づけ
RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）阻害薬は「カスケードのどこを止めるか」で4つの立ち位置に分かれる。
| 立ち位置 | 代表薬 | 機序 | ACE阻害薬との関係 |
|---|---|---|---|
| ①ACE阻害薬「-pril」 | カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）・エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） | AngⅡ産生↓、ブラジキニンbradykinin ブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン） 分解↓（蓄積） | — |
| ②ARB「-sartan」 | ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）・バルサルタンvalsartanバルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン）・イルベサルタンirbesartanイルベサルタン（irbesartan）irbesartan（イルベサルタン） | AT1受容体angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor）angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） を直接遮断 | ブラジキニンbradykinin ブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン） 代謝に影響せず空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） が少ない |
| ③MRA | スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）・エプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン） | アルドステロン受容体拮抗aldosterone receptor antagonismアルドステロン受容体拮抗（aldosterone receptor antagonism）aldosterone receptor antagonism（アルドステロン受容体拮抗） | RAASの最終末端（受容体レベル）を止める |
| ④ARNI | バルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitrilバルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル） | ARBARB（angiotensin II receptor blocker）＋ネプリライシン阻害 neprilysin inhibitionネプリライシン阻害（neprilysin inhibition） neprilysin inhibition（ネプリライシン阻害） | ACE阻害薬と併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） （血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）、切替に36時間） |
⭐ ACE阻害薬とARBの分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） はブラジキニン bradykininブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン）。 ACEは「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」という酵素でもあり、アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） I→IIの変換に加えブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解も担う。ACE阻害薬はこの分解を止めてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） を蓄積させるため空咳dry cough空咳（dry cough）dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）が生じる。ARBはAT1受容体 angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor） angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） だけを狙うためこの2つの副作用が少ない。
同じACE阻害薬の中でエナラプリル enalapril エナラプリル（enalapril） enalapril（エナラプリル） が占める位置は「標準・基準」である。
| 薬剤 | 体内での形 | 半減期 | 際立つ特徴 |
|---|---|---|---|
| カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） | 活性体そのもの | 約2時間（短い） | 食事で吸収↓。カプトプリル負荷試験captopril challenge testカプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験）・強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） |
| エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル） | プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） →エナラプリラト enalaprilatエナラプリラト（enalaprilat） enalaprilat（エナラプリラト） | 約11時間 | 最も広く使われる基準薬。エナラプリラトenalaprilat エナラプリラト（enalaprilat）enalaprilat（エナラプリラト） の静注製剤あり |
| ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル） | プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） →ペリンドプリラト perindoprilatペリンドプリラト（perindoprilat） perindoprilat（ペリンドプリラト） | 約25〜30時間（1日1回） | 組織ACEへの親和性が高い |
| ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） | プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） →ラミプリラト ramiprilatラミプリラト（ramiprilat） ramiprilat（ラミプリラト） | 約13〜17時間 | HOPE試験：高リスク患者の心血管イベント抑制 |
機序
flowchart TD
A["経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enalapril'>エナラプリル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）"] --> B["肝臓のエステラーゼで加水分解"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='enalaprilat'>エナラプリラト</span>"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme'>ACE</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kininase II'>キニナーゼII</span>）を阻害"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅱ生成↓"]
D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinin'>ブラジキニン</span>分解↓（蓄積）"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin II type 1 (AT1) receptor'>AT1受容体</span>を介する血管収縮↓"]
E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldosterone secretion'>アルドステロン分泌</span>↓→Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>↓"]
F --> I["血管拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent arteriole'>輸出細動脈</span>拡張"]
F --> J["蓄積しすぎると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>空咳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管浮腫</span>"]
G --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload reduction'>後負荷軽減</span>"]
H --> K
I --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraglomerular pressure'>糸球体内圧</span>↓→蛋白尿↓（腎保護）"]💡 カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） との最大の違いはプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） である点。 内服後すぐには効かず、肝臓での加水分解を経て初めて活性を持つため、極端な肝機能低下例では効果発現が遅れうる。一方で半減期が長く1日1〜2回で安定した降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） が得られるため、慢性疾患の維持療法にはこちらが向く。エナラプリラトenalaprilat エナラプリラト（enalaprilat）enalaprilat（エナラプリラト） 自体は静注製剤としても存在し、経口摂取できない高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） などで使う。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） か | はい（肝エステラーゼhepatic esterase 肝エステラーゼ（hepatic esterase）hepatic esterase（肝エステラーゼ） でエナラプリラト enalaprilat エナラプリラト（enalaprilat） enalaprilat（エナラプリラト） へ加水分解） |
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約60%（エナラプリラトenalaprilat エナラプリラト（enalaprilat）enalaprilat（エナラプリラト） として） |
| 食事の影響 | ほとんど受けない |
| 代謝 | 肝臓で活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） エナラプリラト enalaprilat エナラプリラト（enalaprilat） enalaprilat（エナラプリラト） へ変換 |
| 排泄 | 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） （エナラプリラトenalaprilat エナラプリラト（enalaprilat）enalaprilat（エナラプリラト） として） |
| 半減期 | 約11時間（1日1〜2回投与） |
⭐ 腎機能低下例ではエナラプリラト enalaprilat エナラプリラト（enalaprilat） enalaprilat（エナラプリラト） の排泄が遅れ蓄積しやすい。 開始用量starting dose 開始用量（starting dose）starting dose（開始用量） を減らし、腎機能・カリウムをこまめに確認する。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 循環器 | 高血圧症、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）（HFrEFHFrEF（heart failure with reduced ejection fraction）の基盤治療の一つ。⚠️ 「ARNIARNI（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor）が使えない場合の代替」と一括りにしない——ACE阻害薬とARNIの位置づけの前後関係は文書ごとに違う。→ バルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitrilバルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル）の「ガイドラインでの位置づけ」）、心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） |
| 循環器（弁膜症・後負荷軽減afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction）afterload reduction（後負荷軽減）） | 大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症）（症候性・手術非適応例の後負荷軽減 afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction） afterload reduction（後負荷軽減））、僧帽弁閉鎖不全症mitral regurgitation僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁閉鎖不全症）（二次性MRの後負荷軽減 afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction） afterload reduction（後負荷軽減）） |
| 腎 | 蛋白尿を伴う慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） （輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） 拡張で糸球体内圧 intraglomerular pressure 糸球体内圧（intraglomerular pressure） intraglomerular pressure（糸球体内圧） ↓）、IgA腎症、IgA血管炎の腎病変、アルポート症候群Alport syndromeアルポート症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（アルポート症候群）（進行抑制）、常染色体優性多発性嚢胞腎autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD常染色体優性多発性嚢胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD（常染色体優性多発性嚢胞腎）、片側性の腎動脈狭窄症renal artery stenosis腎動脈狭窄症（renal artery stenosis）renal artery stenosis（腎動脈狭窄症）（対側腎contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney）contralateral kidney（対側腎） 健常例） |
| リウマチ・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） | 全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）の腎クリーゼ：急性期は短時間作用型のカプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、安定後の長期管理はエナラプリル enalapril エナラプリル（enalapril） enalapril（エナラプリル） など長時間作用型へ切り替えることが多い |
用法・用量
高血圧では1回5〜20 mgを1日1〜2回。心不全では1回2.5 mgなど低用量から開始し、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） を見ながら目標用量 target dose 目標用量（target dose） target dose（目標用量） （1回10〜20 mgを1日2回など）まで漸増する。腎機能低下例は開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） を減らす。実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
⚠️ 禁忌に何が載るかは国ごとの文書が決める。 下の表は英国の製品概要 SmPC 4.3製品概要（SmPC 4.3） SmPC 4.3（製品概要）1と日本の電子添文（2. 禁忌）2を並べたもので、この2文書で読めた範囲である（米国の添付文書は確認していない）。⚠️ 英国の列は 4.3（禁忌）の中身だが、日本で禁忌になっている項目が英国では 4.4（警告warnings警告（warnings）warnings（警告）・注意）にあることがある——その場合は「記載なし」ではなく 4.4 の中身を書いてある。
| 項目 | 英国 SmPC 4.3（6項目） | 日本 電子添文 2.（7項目） |
|---|---|---|
| 過敏症 | 本剤の成分・添加剤または他のACE阻害薬 | 本剤の成分 |
| 血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） | ACE阻害薬による血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） の既往／遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）または特発性の血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） （別々の2項目） | 血管性浮腫angioedema 血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） の既往歴のある患者（ACE阻害剤 inhibitor 阻害剤（inhibitor） inhibitor（阻害剤） 等の薬剤による血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫）、遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）、後天性血管性浮腫acquired angioedema後天性血管性浮腫（acquired angioedema）acquired angioedema（後天性血管性浮腫）、特発性血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） 等をまとめて1項目） |
| 妊娠 | 第2・第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期）（第1三半期は 4.6 で「推奨されない」＝禁忌ではない） | 妊婦又は妊娠している可能性のある女性（三半期で区切らない） |
| ARNIとの併用 | サクビトリルsacubitrilサクビトリル（sacubitril）sacubitril（サクビトリル）／バルサルタンvalsartan バルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） との併用。最終投与から36時間以内の開始も不可 | ARNI投与中、あるいは投与中止から36時間以内 |
| アリスキレン | 糖尿病または腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） （GFRGFR（glomerular filtration rate） 60 mL/min/1.73 m² 未満）の患者での併用 | アリスキレン投与中の糖尿病患者（他の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 治療でも血圧コントロールが著しく不良の患者を除く） |
| 体外循環extracorporeal circulation体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） | ⭐ 4.3 には無いが、4.4 に独立した項がある（「記載なし」ではない）。Haemodialysis Patients＝高流量 high flow 高流量（high flow） high flow（高流量） 膜（原文は例として AN 69 を挙げる）で透析中にACE阻害薬を併用した患者でアナフィラキシー様反応 anaphylactoid reaction アナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction） anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応） の報告があり、別の膜または別系統の降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） を考慮する。Anaphylactoid Reactions during LDL Apheresis＝デキストラン dextran デキストラン（dextran） dextran（デキストラン） 硫酸によるLDLLDL（low-density lipoprotein）アフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） 中に生命を脅かすアナフィラキシー様反応 anaphylactoid reaction アナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction） anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応） が報告され、各アフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） の前に一時的にACE阻害薬を休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） することで回避された |
デキストランdextran デキストラン（dextran）dextran（デキストラン） 硫酸固定化セルロース cellulose セルロース（cellulose） cellulose（セルロース） 等の吸着器によるアフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） 施行中／AN69膜を用いた血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） 施行中 |
- 💡 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） が禁忌なのは、ACEが「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」としてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解も担っているためである。 ACE阻害薬はこの分解を止めてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） を蓄積させるので、もともとブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 過剰で発作を起こす遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）では発作を誘発・増悪させうる。
- ⚠️ 「ACE阻害薬による血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） の既往」と「遺伝性／特発性の血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫）」は別の禁忌項目である。 英国SmPCは 4.3 でこの2つを別々の箇条に分けて挙げている。薬剤性の既往が無くても遺伝性なら禁忌になる。
- ⚠️ 表の「体外循環extracorporeal circulation体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環）」を「英国にはこの規定が無い」と読まない。 高流量high flow 高流量（high flow）high flow（高流量） 膜による透析とデキストラン dextran デキストラン（dextran） dextran（デキストラン） 硫酸によるLDLアフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） は、英国SmPCでは 4.3（禁忌）ではなく 4.4（特別な警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 及び使用上の注意）に置かれている1。⭐ 違うのは規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の区分であって、内容は日本の 2.3・2.4 とほぼ同じ——どちらの文書も同じ2つの状況を名指しし、日本は禁忌として、英国は膜や薬剤を替える／一時休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） するという注意として扱う。⚠️ 「不在」を1つの節だけで判定しない。
- ⚠️ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）・単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney 単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄） では急激なGFR低下と高K血症のリスク——ただし**エナラプリル enalapril エナラプリル（enalapril） enalapril（エナラプリル） ではこれは英国SmPCの禁忌欄（4.3）ではなく注意（4.4
Renovascular hypertension）の側にある**。低用量で開始し慎重に増量して腎機能を監視するとされる1。片側性で対側腎 contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney） contralateral kidney（対側腎） が健常なら通常は使用でき、腎動脈狭窄症renal artery stenosis腎動脈狭窄症（renal artery stenosis）renal artery stenosis（腎動脈狭窄症）では開始後のクレアチニン・カリウムを監視して使用する（同じACE阻害薬でもペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）の英国SmPCはこれを 4.3 の禁忌に置いており、クラスで揃っていない3）。 - ⚠️ 「禁忌ではない＝慎重投与でよい」ではない。 日本の電子添文でも両側腎動脈狭窄 bilateral renal artery stenosis 両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis） bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄） は禁忌欄に無いが、9.1.1「両側性腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） のある患者又は片腎 solitary kidney 片腎（solitary kidney） solitary kidney（片腎） で腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） のある患者」の本文は逐語で 「治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。」 であり、運用上は禁忌に近い2。違うのは危険の程度ではなく、例外を認める余地が文書に書かれているかどうかである。
- ⚠️ ARB・ARNIとの併用は避ける（二重RAAS遮断dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は腎機能悪化・高K血症のリスクを上げるだけで予後を改善しない：ONTARGET試験）
- リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：腎クリアランス renal clearance 腎クリアランス（renal clearance） renal clearance（腎クリアランス） を低下させ中毒域 toxic range 中毒域（toxic range） toxic range（中毒域） に達しうる
- カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diureticカリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬）・カリウム製剤・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）との併用で高K血症・腎機能低下のリスクが上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） される
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）（ブラジキニンbradykinin ブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン） 蓄積）、低血圧（特に初回投与時、利尿薬併用例で顕著） |
| 注意 | めまい、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、腎機能低下（開始後30%以内のクレアチニン上昇は許容範囲） |
| 重篤・まれ | 血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）（気道閉塞に至り得る）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、好中球減少 |
まとめ
- ACE阻害薬4剤の中で最も広く使われる基準薬。カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） と異なりプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、肝エステラーゼhepatic esterase 肝エステラーゼ（hepatic esterase）hepatic esterase（肝エステラーゼ） によりエナラプリラト enalaprilat エナラプリラト（enalaprilat） enalaprilat（エナラプリラト） へ変換されて初めて活性を持つ。
- 半減期約11時間で1日1〜2回投与。エナラプリラトenalaprilat エナラプリラト（enalaprilat）enalaprilat（エナラプリラト） の静注製剤もある。
- 蛋白尿を伴う糸球体疾患（IgA腎症、アルポート症候群Alport syndromeアルポート症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（アルポート症候群）、ADPKD など）で輸出細動脈 efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole） efferent arteriole（輸出細動脈） 拡張による腎保護目的で広く使われる。
- ACE阻害薬に共通の空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） はブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 分解阻害に由来し、これがARBとの分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） になる。
- 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） は英国SmPC・日本の電子添文とも禁忌。妊娠は英国が第2・第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期）、日本が妊婦・妊娠の可能性と射程が違う。
- ⭐ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis 両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄） はエナラプリル enalapril エナラプリル（enalapril） enalapril（エナラプリル） ではどちらの文書でも禁忌欄に入らない（英国は 4.4 の注意、日本は 9.1.1）。⚠️ ただし日本の 9.1.1 は逐語で「治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。」であり、「慎重投与」と要約すると原文より弱くなる。
- ⚠️ 体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） （高流量high flow 高流量（high flow）high flow（高流量） 膜での透析・デキストランdextran デキストラン（dextran）dextran（デキストラン） 硫酸によるLDLアフェレーシス apheresisアフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス））は英国SmPCにも記載がある——ただし禁忌（4.3）ではなく 4.4 の注意として。規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の区分が違うだけで、内容は日本の禁忌 2.3・2.4 とほぼ同じである。
- ARB・ARNIとの二重RAAS遮断 dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade） dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は避ける。
出典
- 1.Innovace 2.5 mg / 5 mg / 10 mg / 20 mg Tablets — Summary of Product Characteristics（Organon Pharma (UK) Limited（emc に掲載された英国の製品概要）・2025）本文末尾の「Date of revision of the text」が 26 November 2025 であるエナラプリルマレイン酸塩の英国製品概要で、4.3 の禁忌が「本剤の成分・添加剤または他のACE阻害薬に対する過敏症」「ACE阻害薬による血管性浮腫の既往」「Hereditary or idiopathic angioedema（遺伝性または特発性の血管性浮腫）」「妊娠第2・第3三半期」「糖尿病または腎機能障害（GFR 60 mL/min/1.73 m2 未満）の患者でのアリスキレン含有製剤の併用」「サクビトリル／バルサルタンとの併用（最終投与から36時間以内の開始も不可）」の6項目であることを確認した。両側腎動脈狭窄は 4.3 ではなく 4.4 にあり低用量で開始し腎機能を監視して用いるとされていること、4.6 が第1三半期を not recommended、第2・第3三半期を contra-indicated と書き分けていることも確認した。⚠️ 体外循環については、4.3 に無いだけで 4.4 に独立した2項がある——「Anaphylactoid Reactions during LDL Apheresis / Rarely, patients receiving ACE inhibitors during low density lipoprotein (LDL)-apheresis with dextran sulfate have experienced life-threatening anaphylactoid reactions. These reactions were avoided by temporarily withholding ACE inhibitor therapy prior to each apheresis.」と「Haemodialysis Patients / Anaphylactoid reactions have been reported in patients dialysed with high-flux membranes (e.g., AN 69) and treated concomitantly with an ACE inhibitor. In these patients consideration should be given to using a different type of dialysis membrane or a different class of antihypertensive agent.」。高カリウム血症も 4.3 に無く 4.4 にあり、その全文は「ACE inhibitors can cause hyperkalaemia because they inhibit the release of aldosterone. The effect is usually not significant in patients with normal renal function. However, in patients with impaired renal function and/or in patients taking potassium supplements (including salt substitutes), potassium-sparing diuretics, trimethoprim or co-trimoxazole also known as trimethoprim/sulfamethoxazole and especially aldosterone antagonists or angiotensin receptor blockers, hyperkalaemia can occur.」以下で、⚠️ ラミプリル・ペリンドプリルの英国SmPCが挙げる「70歳超」「（コントロール不良の）糖尿病」「脱水」「急性心不全」「代謝性アシドーシス」はこの文書には現れない（全文検索で 70 years・metabolic acidosis・dehydration・uncontrolled diabetes はいずれも0件）。閲覧 2026-09-13
- 2.レニベース錠2.5／レニベース錠5／レニベース錠10 電子添文（オルガノン株式会社（PMDA 医療用医薬品 電子添文）・2025）冒頭の作成又は改訂年月が2025年9月改訂（第5版）であるエナラプリルマレイン酸塩の日本の電子添文で、「2. 禁忌」が7項目——2.1 成分に対する過敏症の既往、2.2「血管性浮腫の既往歴のある患者（アンジオテンシン変換酵素阻害剤等の薬剤による血管性浮腫、遺伝性血管性浮腫、後天性血管性浮腫、特発性血管性浮腫等）」、2.3 デキストラン硫酸固定化セルロース等の吸着器によるアフェレーシス施行中、2.4 AN69膜を用いた血液透析施行中、2.5 妊婦又は妊娠している可能性のある女性、2.6 アリスキレン投与中の糖尿病患者、2.7 ARNI（サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物）投与中または投与中止から36時間以内——であることを確認した。遺伝性血管性浮腫が単独の項ではなく「血管性浮腫の既往歴」の例示として挙がっていること、両側腎動脈狭窄が禁忌欄に無いことも確認した。⚠️ 両側腎動脈狭窄は「9. 特定の背景を有する患者に関する注意」に置かれ、9.1.1「両側性腎動脈狭窄のある患者又は片腎で腎動脈狭窄のある患者」の本文は逐語で「治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。腎血流量の減少や糸球体ろ過圧の低下により急速に腎機能を悪化させるおそれがある。」であり、「慎重投与」より強い。閲覧 2026-09-13
- 3.Coversyl Arginine 5 mg Film-coated Tablets — Summary of Product Characteristics（Servier Laboratories Limited（emc に掲載された英国の製品概要）・2021）本文末尾の「Date of revision of the text」が 10/2021 であるペリンドプリルアルギニンの英国製品概要で、4.3 の禁忌が8項目——過敏症（有効成分・添加剤または他のACE阻害薬）、ACE阻害薬による血管性浮腫の既往、Hereditary or idiopathic angioedema、妊娠第2・第3三半期、糖尿病または腎機能障害（GFR 60 mL/min/1.73 m2 未満）でのアリスキレン併用、サクビトリル／バルサルタンとの併用（最終投与から36時間以内の開始も不可）、Extracorporeal treatments leading to contact of blood with negatively charged surfaces（血液が陰性荷電表面と接触する体外循環治療）、Significant bilateral renal artery stenosis or stenosis of the artery to a single functioning kidney（有意な両側腎動脈狭窄または単腎の腎動脈狭窄）——であることを確認した。後ろの2項目が 4.3 の禁忌として並んでいる点を確認するために引いた。閲覧 2026-09-13