IgA腎症

🧠 全体像：IgA腎症は世界で最多の一次性糸球体腎炎 primary glomerulonephritis 一次性糸球体腎炎（primary glomerulonephritis） primary glomerulonephritis（一次性糸球体腎炎） で、糖鎖異常IgA1galactose-deficient IgA1 糖鎖異常IgA1（galactose-deficient IgA1）galactose-deficient IgA1（糖鎖異常IgA1） （Gd-IgA1）を含む免疫複合体がメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） へ沈着することで発症する。臨床像の核心は「上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） とほぼ同時〜数日以内に肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） が出る」というsynpharyngitic hematuriaで、潜伏期を置く溶連菌感染後糸球体腎炎 poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN 溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN） poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎） と対照的である。確定診断は腎生検一択（血清IgA高値だけでは診断も除外もできない）で、オックスフォードMEST-CスコアOxford MEST-C score オックスフォードMEST-Cスコア（Oxford MEST-C score）Oxford MEST-C score（オックスフォードMEST-Cスコア） が予後を層別化する。治療は支持療法（RAS阻害薬）を土台に、進行リスクに応じてSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬・標的放出型ブデソニドtargeted-release budesonide標的放出型ブデソニド（targeted-release budesonide）targeted-release budesonide（標的放出型ブデソニド）・スパルセンタンsparsentan スパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン） を積み上げる段階的な構成へと、2025年9月のKDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）新ガイドラインで大きく整理された。

病態

免疫複合体の形成から糸球体傷害に至る過程は、複数の異常が積み重なる多段階モデルで理解される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal immunity'>粘膜免疫</span>刺激（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper respiratory tract infection'>上気道感染</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='galactose-deficient IgA1'>糖鎖異常IgA1</span>（Gd-IgA1）の産生亢進"]
    B --> C["Gd-IgA1に対する抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycan (sugar chain)'>糖鎖</span>抗体（IgG・IgA1）の産生"]
    C --> D["Gd-IgA1と抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycan (sugar chain)'>糖鎖</span>抗体の免疫複合体形成"]
    D --> E["免疫複合体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangium'>メサンギウム</span>への沈着"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative complement pathway'>補体第二経路</span>の活性化と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangial cells'>メサンギウム細胞</span>増殖"]
    F --> G["糸球体炎症→血尿・蛋白尿・進行性の腎機能低下"]

💡 この「Gd-IgA1産生→抗糖鎖 glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)） glycan (sugar chain)（糖鎖） 抗体形成→免疫複合体形成→メサンギウム沈着 mesangial deposition メサンギウム沈着（mesangial deposition） mesangial deposition（メサンギウム沈着） →補体活性化 complement activation補体活性化（complement activation） complement activation（補体活性化）」という多段階モデルは、なぜ上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） のたびに血尿が反復するか（粘膜免疫mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity）mucosal immunity（粘膜免疫） 刺激でGd-IgA1産生が繰り返し亢進するため）を説明すると同時に、治療標的（Gd-IgA1産生を抑える標的放出型ブデソニド targeted-release budesonide標的放出型ブデソニド（targeted-release budesonide） targeted-release budesonide（標的放出型ブデソニド）、免疫複合体形成後の腎局所炎症を抑えるRAS阻害薬・スパルセンタンsparsentanスパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン））を段階ごとに整理する軸になる。

腎組織はIgA血管炎（IgAV）と区別できず、皮膚・関節・消化管などの全身症状の有無で呼び分ける（詳細は後述の対比表、およびIgA血管炎を参照）。

臨床像

• 典型像は上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） とほぼ同時〜数日以内に出現する肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） （コーラ色〜紅茶色尿）で、感染のたびに反復し得る。
• 感染契機のない持続性顕微鏡的血尿 microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）、変動する蛋白尿、高血圧、緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） のeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）低下という無症候性の経過も多い。
• 血尿・蛋白尿の程度は幅広く、ネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） を伴う混合型を呈することもある（ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） としての一般管理はネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）を参照）。

⭐ 血尿と感染の時間関係は、同じ免疫複合体性の腎炎性疾患である溶連菌感染後糸球体腎炎 poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN 溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN） poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎） との鑑別で最も高頻度に問われるポイントである。

⚠️ ネフリティック症候群Nephritic syndrome ネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群） とネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） は排他的ではない。IgA腎症も血尿主体の腎炎性像とネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） を同時に示す混合型を取り得るため、片方の所見がないことだけで他方を除外してはならない（総論common features 総論（common features）common features（総論） はネフリティック症候群Nephritic syndromeネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群）を参照）。

診断

• 血清IgA高値は非特異的で、正常値でもIgA腎症を除外できない。
• 確定診断は原則として腎生検による。診断に使える血清・尿バイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） が無いためで¹、免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） （IF）でメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） のIgA優位または共優位（IgG・IgM・C3を伴うこともある）の顆粒状沈着 granular deposit 顆粒状沈着（granular deposit） granular deposit（顆粒状沈着） を認める。
• KDIGO 2025年ガイドラインは、IgA腎症が鑑別に挙がり生検の禁忌がない成人では蛋白尿0.5 g/日以上で腎生検を検討するという、より積極的な生検方針を示している¹。
• 病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） 後はオックスフォード分類Oxford classification オックスフォード分類（Oxford classification）Oxford classification（オックスフォード分類） （MEST-CスコアMEST-C scoreMEST-Cスコア（MEST-C score）MEST-C score（MEST-Cスコア））で組織学的な予後を層別化する²。

⭐ KDIGO 2025年ガイドラインは、進行リスクの評価と治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） として蛋白尿0.5 g/日未満、可能なら0.3 g/日未満を目指す、より厳格な蛋白尿管理を新たに明示した¹。治療中・治療外を問わず蛋白尿が0.5 g/日以上あれば進行リスクありと判断し、治療または追加治療を検討する。

治療

支持療法を土台に、進行リスクに応じて薬剤を段階的に積み上げる。

flowchart TD
    A["腎生検でIgA腎症を確定"] --> B["支持療法を最適化：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salt restriction'>食塩制限</span>・体重管理・血圧目標、RAS阻害薬を最大<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerance (of a dose/treatment)'>耐容</span>量へ"]
    B --> C{"3〜6か月の支持療法後も蛋白尿が残る・進行リスクが高い"}
    C -->|"いいえ"| D["支持療法を継続し経過観察"]
    C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬を追加"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted-release budesonide'>標的放出型ブデソニド</span>（9か月コース）を検討"]
    F --> G{"十分な支持療法後も高リスクが持続"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic corticosteroid'>全身性副腎皮質ステロイド</span>を慎重に検討"]
    G -->|"いいえ"| I["支持療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='budesonide'>ブデソニド</span>を継続"]
    B --> J{"急速な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estimated glomerular filtration rate'>eGFR</span>低下を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent formation'>半月体形成</span>型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapidly progressive glomerulonephritis'>RPGN</span>型）か"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>関連血管炎に準じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclophosphamide'>シクロホスファミド</span>＋ステロイドで治療"]
    J -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent'>半月体</span>があるのみで進行を伴わない"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent'>半月体</span>の存在だけを根拠に免疫抑制を追加しない"]

支持療法（土台）

• 生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）・食塩制限salt restriction食塩制限（salt restriction）salt restriction（食塩制限）・体重管理・血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） を行い、蛋白尿があればACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬またはARBARB（angiotensin II receptor blocker）（エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）、ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）など）を最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量まで用いる。
• KDIGO 2025年ガイドラインは蛋白尿0.5 g/日未満、可能なら0.3 g/日未満を目標とする、より厳格な管理を推奨している¹。

進行リスクに応じた追加治療

• 支持療法後も持続する蛋白尿・進行リスクに応じてSGLT2阻害薬（ダパグリフロジンdapagliflozinダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン）、エンパグリフロジンempagliflozinエンパグリフロジン（empagliflozin）empagliflozin（エンパグリフロジン）など）を追加する（推奨度2B）¹。
• 標的放出型ブデソニドtargeted-release budesonide標的放出型ブデソニド（targeted-release budesonide）targeted-release budesonide（標的放出型ブデソニド）（ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、回腸末端terminal ileum 回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端） のパイエル板 Peyer patch パイエル板（Peyer patch） Peyer patch（パイエル板） 局所へ作用し全身曝露 systemic exposure 全身曝露（systemic exposure） systemic exposure（全身曝露） を抑える製剤）の9か月コースは、NefIgArd試験の結果を受け³KDIGO 2025年ガイドラインで明示的に推奨（推奨度2B）されている¹。
• スパルセンタンsparsentanスパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン）（デュアルエンドセリン endothelinエンドセリン（endothelin） endothelin（エンドセリン）・アンジオテンシン受容体拮抗薬angiotensin receptor blocker, ARBアンジオテンシン受容体拮抗薬（angiotensin receptor blocker, ARB）angiotensin receptor blocker, ARB（アンジオテンシン受容体拮抗薬）、DEARA）は進行リスクが高い例への選択肢だが（推奨度2B）、ACE阻害薬・ARBに代えて（置き換えて）用いる薬剤であり、RAS阻害薬と併用しない¹。

⚠️ スパルセンタンsparsentan スパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン） はRAS阻害薬の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） ではなく置き換えである。スパルセンタンsparsentan スパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン） 1分子がRAS阻害とエンドセリン endothelin エンドセリン（endothelin） endothelin（エンドセリン） 拮抗を併せ持つため、「RAS阻害薬＋スパルセンタン sparsentanスパルセンタン（sparsentan） sparsentan（スパルセンタン）」の併用処方は行ってはならないとされる¹。

• 十分な支持療法（RAS阻害薬最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量、必要に応じSGLT2阻害薬・ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド））を行った後もなお進行リスクが高い例に限り、有害事象（易感染性、消化管出血、代謝・骨・精神神経系副作用）を十分説明したうえで全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） （プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）など）を慎重に検討する。

半月体形成型（RPGN型）IgA腎症

• 急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） IgA腎症は3か月以内にeGFRが50%以上低下した状態と定義され、ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎・抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） などの他のRPGNRPGN（rapidly progressive glomerulonephritis）原因と、薬剤性・腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）/腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） といった可逆的原因を除外して診断する¹。
• 血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） の変化を伴わずに半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） があるという所見だけでは急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） IgA腎症に当たらず、一律に免疫抑制を追加しない。ただしGFRGFR（glomerular filtration rate）低下を早期に捉えるための厳重な経過観察を要し、低下が起これば再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） も考慮する¹。
• 急速なeGFR低下を伴う半月体形成 crescent formation 半月体形成（crescent formation） crescent formation（半月体形成） 性IgA腎症（RPGN型）は、ANCA関連血管炎に準じてシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）とメチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）などの副腎皮質ステロイドを組み合わせて治療する¹。

扁桃摘出（扁摘パルス）——日本とそれ以外で扱いが違う

⚠️ 扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） （単独、またはステロイドパルス steroid pulse therapy ステロイドパルス（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス） 併用＝いわゆる扁摘パルス）は、日本と海外で位置づけが正反対になる数少ない項目である。KDIGO 2025年ガイドラインは、日本からの主に後ろ向きの複数研究に基づいて扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） （±ステロイドパルス steroid pulse therapyステロイドパルス（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス））が腎生存 renal survival 腎生存（renal survival） renal survival（腎生存） を延長し血尿・蛋白尿の部分寛解 partial remission部分寛解（partial remission） partial remission（部分寛解）・完全寛解complete remission 完全寛解（complete remission）complete remission（完全寛解） の可能性を高めうると認めたうえで、日本腎臓学会のガイドラインでは推奨されているが、日本人以外の患者ではIgA腎症の治療として扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） を行うべきでないと明記している¹。ガイドライン本文の治療標的の図でも、扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） は「特定の集団で有効性が報告されている介入（日本）」として、集団を問わず有効性が報告されている介入（Nefecon・全身性ステロイド・RAS阻害薬／DEARA・SGLT2阻害薬）とは別枠に置かれている。

⭐ 2025年9月、KDIGOはIgA腎症・IgA血管炎について、従来の2021年糸球体疾患ガイドラインの一章から独立させた専用ガイドライン（KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of IgAN and IgAV）を発表した¹。RAS阻害薬を基盤に、進行リスクに応じてSGLT2阻害薬・標的放出型ブデソニドtargeted-release budesonide 標的放出型ブデソニド（targeted-release budesonide）targeted-release budesonide（標的放出型ブデソニド） （9か月コース、推奨度2B）・スパルセンタンsparsentan スパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン） （RAS阻害薬に代替）を積み上げる現行の段階的方針は、この2025年ガイドラインに基づく。

IgA血管炎との対比

腎組織像はIgA腎症とIgA血管炎（IgAV）で区別できず、全身症状の有無が鑑別の軸になる。

まとめ

• IgA腎症はGd-IgA1を含む免疫複合体のメサンギウム沈着 mesangial deposition メサンギウム沈着（mesangial deposition） mesangial deposition（メサンギウム沈着） による多段階発症モデルで理解し、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） とほぼ同時〜数日以内の肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） を溶連菌感染後糸球体腎炎 poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN 溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN） poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎） の潜伏期と対比して鑑別する。
• 血清IgA高値は非特異的で、確定診断には腎生検とオックスフォードMEST-Cスコア Oxford MEST-C score オックスフォードMEST-Cスコア（Oxford MEST-C score） Oxford MEST-C score（オックスフォードMEST-Cスコア） による予後評価が必要である。
• 治療はRAS阻害薬を軸とした支持療法を土台に、進行リスクに応じてSGLT2阻害薬、標的放出型ブデソニドtargeted-release budesonide 標的放出型ブデソニド（targeted-release budesonide）targeted-release budesonide（標的放出型ブデソニド） （9か月コース）、スパルセンタンsparsentan スパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン） （RAS阻害薬に代替、併用しない）を段階的に積み上げる。
• 半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） があるだけでは免疫抑制を追加せず、3か月以内のeGFR 50%以上低下を伴うRPGN型のみシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） ＋ステロイドで治療する¹。
• ⚠️ 扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） （±ステロイドパルス steroid pulse therapyステロイドパルス（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス））は日本腎臓学会のガイドラインでは推奨されるが、KDIGO 2025は日本人以外の患者では行うべきでないとしている——国内標準と国際標準が食い違う項目として、どちらか一方で置き換えずに対比で覚える¹。
• 2025年9月のKDIGO新ガイドラインはIgA腎症・IgA血管炎を独立した専用ガイドラインとして整理し、上記の段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） 方針と厳格な蛋白尿目標を明示した。
• 腎組織像はIgA血管炎と区別できず、全身症状の有無で呼び分ける。