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肉眼的血尿
Gross hematuria
🧠 全体像：血尿そのものの枠組み——本当に血尿か、糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か非糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か——は 血尿 にある。ここで問うのは1つだけ、この人に何をするかである。成人の無痛性肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は、原因が証明されるまで尿路悪性腫瘍として扱う。 1回で自然に止まっても、色が薄くなっても、精査の適応は変わらない。同時に、凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）による尿閉という時間の問題も抱えうる訴えである。
一度きりで止まっても精査する
⚠️ 肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は間欠的に出る。腫瘍からの出血はしばしば数日で自然に止まり、患者は「治った」と考えて受診しなくなる。止まったことは陰性所見ではない。
⚠️ 尿路感染症の所見があっても、それで終わらせない。抗菌薬で治療し、治癒後の尿検査で血尿が消えていることを確認する。残っていれば感染は原因ではなかった。
⭐ 抗凝固薬内服中でも同じである。治療域の抗凝固は肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）を起こさない。出血しやすい状態が背後の病変を顕在化させたと考え、非内服例と同じ精査を行う。
| リスクを上げるもの | 補足 |
|---|---|
| 喫煙 | 尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）の最大の危険因子。累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）量で効く |
| 加齢 | 年齢が上がるほど悪性腫瘍の事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）が上がる |
| 職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）（芳香族アミンaromatic amines芳香族アミン（aromatic amines）aromatic amines（芳香族アミン）、染料、ゴム、皮革、塗料） | 曝露から発症まで数十年の潜伏がある |
| シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射） | 出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）と二次性膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）の両方 |
| 慢性膀胱刺激（長期留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）、結石、住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）） | 扁平上皮癌の背景になる |
| 肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）の既往 | それ自体が高リスクの指標 |
何を撮り、何を覗くか
⭐ 上部尿路と下部尿路は別々に評価しなければならない。 どちらか一方では検索が完了しない。
| 検査 | 見えるもの | 限界 |
|---|---|---|
| CTウログラフィCT urographyCTウログラフィ（CT urography）CT urography（CTウログラフィ） | 腎実質腫瘍、腎盂・尿管の充盈欠損、結石、水腎症 | 平坦な膀胱病変は写らない。造影剤と被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）の制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約） |
| 膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡） | 膀胱・尿道の粘膜面。下部尿路評価の基準検査 | 上部尿路は評価できない |
| 尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診） | 高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）病変・上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）に感度が高い | 陰性でも膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）を省けない。低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）病変は拾えない |
| 超音波 | 結石、水腎症、腎腫瘤renal mass腎腫瘤（renal mass）renal mass（腎腫瘤）、膀胱内血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊） | 上部尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）と平坦膀胱病変を否定できない |
💡 腎機能低下やヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）アレルギーでCTウログラフィCT urographyCTウログラフィ（CT urography）CT urography（CTウログラフィ）が使えないときは、MRウログラフィMR urographyMRウログラフィ（MR urography）MR urography（MRウログラフィ）や逆行性腎盂造影retrograde pyelography逆行性腎盂造影（retrograde pyelography）retrograde pyelography（逆行性腎盂造影）で上部尿路を代替評価する。「造影できないから上部尿路は省略」にはしない。
⚠️ 精査が陰性でも終診にしない。肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）すれば、間隔を置いて再評価する。
💡 小児は同じ扱いをしない。 小児の肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）で悪性腫瘍は例外的で、実際に多いのは糸球体疾患（感染との時間関係が鍵）や高カルシウム尿症hypercalciuria高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症）である。成人向けの腫瘍検索プロトコルをそのまま当てはめない。
凝血塊と尿閉
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>で受診"] --> B{"排尿できているか"}
B -->|"できない・下腹部膨隆"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood clot'>凝血塊</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder tamponade'>膀胱タンポナーデ</span><br>大口径の三腔カテーテルで用手洗浄"]
C --> D["持続<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder irrigation'>膀胱洗浄</span>・輸液・輸血<br>止まらなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Foley'>経尿道的</span>止血へ"]
B -->|"できている"| E["血行動態とヘモグロビンを確認"]
E --> F["上部尿路は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT urography'>CTウログラフィ</span><br>下部尿路は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscope'>膀胱鏡</span>"]⚠️ 細径の通常カテーテルは凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）で詰まる。 塊を排出するには大口径のカテーテルが要る。詰まったまま流し込むと膀胱内圧が上がり、出血も疼痛も悪化する。
⚠️ 上部尿路からの出血にトラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）を使わない。 尿管内で凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）が固まり、閉塞と腎後性腎障害postrenal kidney injury腎後性腎障害（postrenal kidney injury）postrenal kidney injury（腎後性腎障害）を招く。
まとめ
- 成人の無痛性肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は、証明されるまで尿路悪性腫瘍として扱う。
- 自然に止まっても、感染があっても、抗凝固薬を飲んでいても精査の適応は変わらない。
- リスクの中心は喫煙・加齢・職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）で、曝露は数十年前のものが効く。
- 上部尿路はCTウログラフィCT urographyCTウログラフィ（CT urography）CT urography（CTウログラフィ）、下部尿路は膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）。片方だけでは検索が完了しない。
- 尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）が陰性でも膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）は省けない。
- 小児の肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は腫瘍ではなく糸球体疾患と高カルシウム尿症hypercalciuria高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症）を先に考える。
- 排尿できない肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は膀胱タンポナーデbladder tamponade膀胱タンポナーデ（bladder tamponade）bladder tamponade（膀胱タンポナーデ）。大口径カテーテルで塊を出すのが先。