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肉眼的血尿

Gross hematuria

臓器系: 腎・泌尿器
科目: UrologyOncology and Reconstructive Oncoplastic Surgery
トピック: 泌尿器科学 N-11：血尿泌尿器科学 U-08：泌尿器科救急疾患腫瘍学 II-23：前立腺・膀胱腫瘍の疫学・症状・診断
関連疾患: IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）IgA腎症アルポート症候群ナットクラッカー症候群マラコプラキア陰茎折症出血性膀胱炎常染色体優性多発性嚢胞腎腎血管筋脂肪腫前立腺肥大症泌尿生殖器外傷溶連菌感染後糸球体腎炎膀胱癌
起因薬: イホスファミドシクロホスファミド
スコア: Drollerの重症度分類 PROPKDスコア

🧠 全体像：血尿そのものの枠組み——本当に血尿か、糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か非糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）か——は血尿にある。ここで問うのは1つだけ、この人に何をするかである。成人の無痛性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は、原因が証明されるまで尿路悪性腫瘍として扱う。 1回で自然に止まっても、色が薄くなっても、精査の適応は変わらない。同時に、凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）による尿閉という時間の問題も抱えうる訴えである。

一度きりで止まっても精査する

⚠️ 肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は間欠的に出る。腫瘍からの出血はしばしば数日で自然に止まり、患者は「治った」と考えて受診しなくなる。止まったことは陰性所見ではない。

⚠️ 尿路感染症の所見があっても、それで終わらせない。抗菌薬で治療し、治癒後の尿検査で血尿が消えていることを確認する。残っていれば感染は原因ではなかった。

⭐ 抗凝固薬内服中でも同じである。治療域の抗凝固は肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）を起こさない。出血しやすい状態が背後の病変を顕在化させたと考え、非内服例と同じ精査を行う。

リスクを上げるもの	補足
喫煙	尿路上皮癌urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）の最大の危険因子。累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積）量で効く
加齢	年齢が上がるほど悪性腫瘍の事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率）が上がる
職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）（芳香族アミンaromatic amines芳香族アミン（aromatic amines）aromatic amines（芳香族アミン）、染料、ゴム、皮革、塗料）	曝露から発症まで数十年の潜伏がある
シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射）	出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis 出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）と二次性膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌）の両方
慢性膀胱刺激（長期留置カテーテル indwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル）、結石、住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症））	扁平上皮癌の背景になる
肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）の既往	それ自体が高リスクの指標

何を撮り、何を覗くか

⭐ 上部尿路と下部尿路は別々に評価しなければならない。 どちらか一方では検索が完了しない。

検査	見えるもの	限界
CTCT（computed tomography）ウログラフィ	腎実質腫瘍、腎盂・尿管の充盈欠損 filling defect充盈欠損（filling defect） filling defect（充盈欠損）、結石、水腎症	平坦な膀胱病変は写らない。造影剤と被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝）の制約 Limitations制約（Limitations） Limitations（制約）
膀胱鏡cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）	膀胱・尿道の粘膜面 mucosal surface粘膜面（mucosal surface） mucosal surface（粘膜面）。下部尿路評価の基準検査 reference standard基準検査（reference standard） reference standard（基準検査）	上部尿路は評価できない
尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）	高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）病変・上皮内癌carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）に感度が高い	陰性でも膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）を省けない。低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）病変は拾えない
超音波	結石、水腎症、腎腫瘤renal mass腎腫瘤（renal mass）renal mass（腎腫瘤）、膀胱内血塊 blood clot血塊（blood clot） blood clot（血塊）	上部尿路上皮癌と平坦膀胱病変を否定できない

💡 腎機能低下やヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤）アレルギーでCTウログラフィが使えないときは、MRウログラフィMR urography MRウログラフィ（MR urography）MR urography（MRウログラフィ）や逆行性腎盂造影 retrograde pyelography 逆行性腎盂造影（retrograde pyelography） retrograde pyelography（逆行性腎盂造影）で上部尿路を代替評価する。「造影できないから上部尿路は省略」にはしない。

⚠️ 精査が陰性でも終診にしない。肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃）すれば、間隔を置いて再評価する。

💡 小児は同じ扱いをしない。 小児の肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）で悪性腫瘍は例外的で、実際に多いのは糸球体疾患（感染との時間関係が鍵）や高カルシウム尿症 hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿症）である。成人向けの腫瘍検索プロトコルをそのまま当てはめない。

凝血塊と尿閉

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>で受診"] --> B{"排尿できているか"}
    B -->|"できない・下腹部膨隆"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood clot'>凝血塊</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder tamponade'>膀胱タンポナーデ</span><br>大口径の三腔カテーテルで用手洗浄"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous bladder irrigation'>持続膀胱洗浄</span>・輸液・輸血<br>止まらなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Foley'>経尿道的</span>止血へ"]
    B -->|"できている"| E["血行動態とヘモグロビンを確認"]
    E --> F["上部尿路は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>ウログラフィ<br>下部尿路は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>"]

⚠️ 細径の通常カテーテルは凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊）で詰まる。 塊を排出するには大口径のカテーテルが要る。詰まったまま流し込むと膀胱内圧が上がり、出血も疼痛も悪化する。

⚠️ 上部尿路からの出血にトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）を使わない。 尿管内で凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊）が固まり、閉塞と腎後性腎障害 postrenal kidney injury 腎後性腎障害（postrenal kidney injury） postrenal kidney injury（腎後性腎障害）を招く。

まとめ

成人の無痛性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は、証明されるまで尿路悪性腫瘍として扱う。
自然に止まっても、感染があっても、抗凝固薬を飲んでいても精査の適応は変わらない。
リスクの中心は喫煙・加齢・職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）で、曝露は数十年前のものが効く。
上部尿路はCTウログラフィ、下部尿路は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）。片方だけでは検索が完了しない。
尿細胞診urine cytology 尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）が陰性でも膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）は省けない。
小児の肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は腫瘍ではなく糸球体疾患と高カルシウム尿症 hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿症）を先に考える。
排尿できない肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は膀胱タンポナーデ bladder tamponade膀胱タンポナーデ（bladder tamponade） bladder tamponade（膀胱タンポナーデ）。大口径カテーテルで塊を出すのが先。