血尿

🧠 全体像：血尿は尿中への血液混入であり、肉眼的か顕微鏡的か、また症候性か無症候性かで分類される。顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は試験紙だけで確定せず尿沈渣で確認し、年齢・性別・喫煙歴・血尿の程度などから悪性腫瘍リスクを層別化する。特に無症候性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） は悪性腫瘍を疑う警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。¹²

定義

• 血尿とは、肉眼で確認できる（macroscopic＝visible）、または尿沈渣で確認される（non-visible）尿中赤血球の存在を指す。
• 顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は、適切に採取した1検体の尿沈渣で高倍率視野high-power field 高倍率視野（high-power field）high-power field（高倍率視野） あたり赤血球3個以上（≥3 RBC/HPF）と定義する。試験紙陽性だけでは確定せず、尿沈渣で確認する。¹
• 確認された血尿には泌尿器科的・腎臓内科的・婦人科的原因があり、原因と悪性腫瘍リスクに応じて評価する。

尿中赤血球の性状による由来推定

💡 尿沈渣で変形赤血球 dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球）、特に有棘赤血球 acanthocyte 有棘赤血球（acanthocyte） acanthocyte（有棘赤血球） や赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱） を認める場合は、腎臓内科的な糸球体病変を強く疑う。ただし感度は一定せず、これらが陰性でも糸球体性血尿 glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿） を除外できない。また、糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） 所見があっても患者の悪性腫瘍リスクに応じた泌尿器科評価は別に判断する。³

分類

flowchart TD
    A["血尿"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>（visible／gross hematuria）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microscopic hematuria'>顕微鏡的血尿</span>（non-visible／dipstick positive）"]
    B --> B1["尿がピンク・赤・暗褐色に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='discoloration'>変色</span>"]
    C --> C1["症候性非可視血尿：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suprapubic pain'>恥骨上部痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal colic'>腎仙痛</span>などを伴う"]
    C --> C2["無症候性非可視血尿：随伴症状なし"]

病因

⚠️ 上表の通り、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） は無症候であっても悪性腫瘍（膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、上部尿路上皮癌、前立腺癌など）を念頭に置いた精査が必須である。成人の無症候性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） は年齢を問わず、原因が判明するまで悪性腫瘍を否定できないものとして扱う（年齢・喫煙歴によるリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） は顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） の精査強度を決めるための枠組みで、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） には適用しない）。

臨床的評価

血尿の性状

• 色調：ピンク色 pinkピンク色（pink） pink（ピンク色） vs 暗赤色。
• 血塊blood clot 血塊（blood clot）blood clot（血塊） の有無。

排尿中のタイミング

随伴症状・病歴

• 下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状） （頻尿、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）、排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） など）。
• 発熱、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）、側腹部痛、体重減少、最近の外傷歴。
• 薬剤・喫煙歴、職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） 発がん物質 carcinogen 発がん物質（carcinogen） carcinogen（発がん物質） への曝露歴。
• 腹部診察に加え、必要に応じてDREおよび外陰部 vulva 外陰部（vulva） vulva（外陰部） 診察を行う。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span>で血液陽性、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>"] --> B["尿沈渣で赤血球を確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>＋上部尿路画像を含む評価"]
    C -->|"いいえ：≥3 RBC/HPF"| E["一過性原因・腎疾患所見・悪性腫瘍リスクを評価"]
    E --> F{"リスク層別"}
    F -->|"低／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neglect'>無視</span>可能"| G["一定期間後に尿検査を再検"]
    F -->|"中間"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>＋腎・膀胱超音波"]
    F -->|"高"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>＋軸位上部尿路画像<br>禁忌がなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>尿路造影"]

• 尿検査：尿試験紙 urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick） urine dipstick（尿試験紙） はスクリーニングに用いるが、陽性なら尿沈渣で赤血球数 red blood cell count 赤血球数（red blood cell count） red blood cell count（赤血球数） を確認する。亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩・白血球陽性は感染を示唆し、治療後も血尿が残る場合は再評価する。¹
• PSA：前立腺病変が血尿の原因として疑われる場合に測定する。
• 膀胱鏡検査cystoscopy 膀胱鏡検査（cystoscopy）cystoscopy（膀胱鏡検査） （軟性）：下部尿路評価のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）であり、局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） 下でone-stop 血尿クリニック（血尿ワンストップ外来）などで施行される。
• 超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）：腎・膀胱の形態、嚢胞、結石、腎腫瘤renal mass腎腫瘤（renal mass）renal mass（腎腫瘤）、水腎症などを評価し、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） 顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） の上部尿路画像として用いる。
• CT：腎実質、尿路上皮urothelium尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮）、後腹膜、腫瘍、結石などを評価する。放射線被曝radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝） と造影剤リスクを伴うため一律には行わず、高リスク例を中心に選択する。¹²
  • CTCT（computed tomography）尿路造影：排泄性尿路造影に相当。
  • CT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）。

💡 現行のAUA/SUFUガイドラインでは、年齢・性別・喫煙歴・血尿の程度や持続などに基づいてリスクを層別化する。低／無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） 可能リスクでは直ちに画像・膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を行わず再検、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） では膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） ＋腎・膀胱超音波、高リスクでは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） ＋軸位上部尿路画像（禁忌がなければCT尿路造影）を行う。¹

血尿類似所見（血尿を疑わせるが血尿でないもの）

⚠️ 尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） は赤血球そのものだけでなく、遊離ヘモグロビンfree hemoglobin 遊離ヘモグロビン（free hemoglobin）free hemoglobin（遊離ヘモグロビン） やミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） にも反応するため陽性となる。試験紙陽性でも尿沈渣で赤血球を確認できない場合は、溶血や横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） など血尿以外の原因を鑑別する必要がある。

管理

• 血尿自体は症候であり、根本にある病態の治療が管理の基本となる（例：結石なら排石 stone passage排石（stone passage） stone passage（排石）・砕石lithotripsy 砕石（lithotripsy）lithotripsy（砕石） 術、腫瘍なら腫瘍治療、感染なら抗菌薬治療）。

まとめ

• 血尿は肉眼的／顕微鏡的、症候性／無症候性に分類する。顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は試験紙だけで確定せず、尿沈渣で≥3 RBC/HPFを確認する。
• 尿沈渣の赤血球形態（均一形isomorphic均一形（isomorphic）isomorphic（均一形） vs 変形）と円柱の有無は、尿路性か糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） かを鑑別する手がかりになる。
• 無症候性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） では悪性腫瘍の除外を優先する。顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） では悪性腫瘍リスクに応じ、再検、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）、超音波、CT尿路造影を使い分ける。
• 尿の変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） や試験紙偽陽性（ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） など）は真の血尿と鑑別する必要がある。