腎炎症候群（ネフリティック）

🧠 全体像：腎炎症候群nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群）は「炎症による毛細血管壁 capillary wall 毛細血管壁（capillary wall） capillary wall（毛細血管壁） の傷害」が本質で、血尿・高血圧・軽度タンパク尿 proteinuria タンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿） という三徴はすべてここから説明できる。溶連菌感染後Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後） GNとIgA腎症は、いずれも免疫複合体性の腎炎症候群 nephritic syndrome 腎炎症候群（nephritic syndrome） nephritic syndrome（腎炎症候群） だが、感染からの潜伏期（咽頭炎後1〜2週・皮膚感染後2〜6週 vs 感染とほぼ同時の1〜2日）、補体（C3低下 vs 正常）、沈着部位site of deposition 沈着部位（site of deposition）site of deposition（沈着部位） （上皮下こぶ lumpこぶ（lump） lump（こぶ） vs メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム））が鑑別の手がかりになる。

定義

• 糸球体の炎症による、急性発症の一連の臨床徴候・症状。

臨床像

• 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）を伴う血尿（±赤血球円柱 RBC casts赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱））
• 高血圧（体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留））
• 軽度タンパク尿 proteinuriaタンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿）＋軽度浮腫（ネフローゼより軽い）
• 一部で乏尿＋高窒素血症 Azotemia高窒素血症（Azotemia） Azotemia（高窒素血症）

形態（概要）

• 糸球体細胞の増殖（内皮＋メサンギウム mesangiumメサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム））。
• 白血球浸潤leukocyte infiltration白血球浸潤（leukocyte infiltration）leukocyte infiltration（白血球浸潤） → 毛細血管壁capillary wall 毛細血管壁（capillary wall）capillary wall（毛細血管壁） の傷害 → 赤血球漏出erythrocyte extravasation 赤血球漏出（erythrocyte extravasation）erythrocyte extravasation（赤血球漏出） （血尿）→ GFRGFR（glomerular filtration rate）低下 → 乏尿、高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）。

flowchart TD
    A["糸球体の炎症<br>（内皮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangial cells'>メサンギウム細胞</span>増殖）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocyte infiltration'>白血球浸潤</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary wall'>毛細血管壁</span>の傷害"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte extravasation'>赤血球漏出</span>→血尿"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>低下"]
    E --> F["乏尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Azotemia'>高窒素血症</span>"]

原因

• 感染後GN — 代表：溶連菌感染後Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後） GN。
• 一次性GN — 代表：IgA腎症（Berger病）。

急性感染後（溶連菌感染後）GN

病因

• 古典的：A群β溶血性連鎖球菌group A beta-hemolytic streptococcusA群β溶血性連鎖球菌（group A beta-hemolytic streptococcus）group A beta-hemolytic streptococcus（A群β溶血性連鎖球菌）（腎炎惹起性nephritogenic 腎炎惹起性（nephritogenic）nephritogenic（腎炎惹起性） 株）。
• ほかに：肺炎球菌、ブドウ球菌、ウイルス（HBV、HCV）の抗原。

発生機序

• 免疫複合体（細菌抗原bacterial antigen 細菌抗原（bacterial antigen）bacterial antigen（細菌抗原） ＋抗体）が糸球体に形成される。循環中で形成された複合体の沈着に加え、先に糸球体へ沈着した菌抗原に抗体が結合する「その場」形成も考えられている。
• 古典的な部位：上皮下「こぶlump こぶ（lump）lump（こぶ） （humps）」。
• 補体活性化complement activation 補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） （主に第二経路alternative pathway第二経路（alternative pathway）alternative pathway（第二経路）。一部の患者ではレクチン経路 lectin pathway レクチン経路（lectin pathway） lectin pathway（レクチン経路） も）→ C3が消費されて血清C3が低下¹ → 炎症細胞動員 → 細胞傷害 → 増殖。
• IF：IgG＋C3の顆粒状沈着 granular deposit顆粒状沈着（granular deposit） granular deposit（顆粒状沈着）。
• リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）との鑑別：リウマチ熱 rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever） rheumatic fever（リウマチ熱） では扁桃炎 → 抗連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） 抗体が心臓抗原と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） （分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態））→ GNではない。

形態

• 上皮下「こぶlumpこぶ（lump）lump（こぶ）」（電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕））：免疫複合体沈着 immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition） immune complex deposition（免疫複合体沈着）。
• 糸球体の細胞増多 pleocytosis細胞増多（pleocytosis） pleocytosis（細胞増多）：内皮＋メサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） の増殖＋好中球＋単球浸潤。
• IF：GBM・メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） に沿った顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） IgG＋C3。

臨床経過

• 上気道感染S. pyogenes上気道感染（S. pyogenes）S. pyogenes（上気道感染）や咽頭炎・膿痂疹impetigo膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹）として始まる。
• 潜伏期を置いて（咽頭感染後は1〜2週、皮膚感染後は2〜6週とやや長い。臨床研究ではなく専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意に基づく値である²。上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） 後7〜10日・皮膚感染後2〜4週とする資料もある¹）：突然の腎疾患＋倦怠 Malaise倦怠（Malaise） Malaise（倦怠）、発熱、悪心、腎炎所見（乏尿、血尿、高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）、軽度高血圧、軽度浮腫）。
• 検査：C3低下（90%超の症例で、ASO上昇より早く見つかることが多い²）、ASO力価上昇、抗DNase Banti-DNase B抗DNase B（anti-DNase B）anti-DNase B（抗DNase B）。
• 予後：大多数が完全回復（特に小児、マクロファージによる除去で）。
  • 約2%がRPGNへ進行
  • 10〜50%が慢性GNへ（成人で多い）

IgA腎症（Berger病）

定義

• 世界で最も多い一次性糸球体疾患³で、メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） へのIgA沈着を特徴とする。有効な血清・尿バイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） が無く、診断は腎生検でしかつけられない⁴。
• 典型的な発症様式 Onset 発症様式（Onset） Onset（発症様式） の一つは、非特異的な上気道感染 upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染）の1〜2日以内に出る肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） （感染と同時期に出る）。一方、尿検診の顕微鏡的血尿 microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）・軽度蛋白尿を契機に見つかる例もあり、系統的な尿検診が普及したアジア諸国で頻度が高く算出される一因になっている³。

発生機序

• IgA産生＋クリアランスの異常。
  • IgA ＝ 主要な粘膜Ig、産生増加で血清値上昇。
  • IgA1の異常なガラクトシル化 galactosylationガラクトシル化（galactosylation） galactosylation（ガラクトシル化） → 粘着adhesion 粘着（adhesion）adhesion（粘着） 性の高いIgA。
• メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）への高IgA沈着 → 補体の第二経路 alternative pathway第二経路（alternative pathway） alternative pathway（第二経路）の活性化（C1q/C4なし）→ 糸球体傷害。

形態

• メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） の拡大＋細胞増殖。
• IF：メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） のIgA＋C3沈着。
• 予後予測prognostic 予後予測（prognostic）prognostic（予後予測） にはOxford分類（MEST-CスコアMEST-C scoreMEST-Cスコア（MEST-C score）MEST-C score（MEST-Cスコア））——メサンギウム細胞増多 mesangial hypercellularity メサンギウム細胞増多（mesangial hypercellularity） mesangial hypercellularity（メサンギウム細胞増多） （M）・管内細胞増多endocapillary hypercellularity 管内細胞増多（endocapillary hypercellularity）endocapillary hypercellularity（管内細胞増多） （E）・分節性硬化segmental sclerosis 分節性硬化（segmental sclerosis）segmental sclerosis（分節性硬化） （S）・尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）/間質線維化interstitial fibrosis 間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化） （T）・半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） （C）——が用いられる⁵。KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2025も生検報告にMEST-Cスコア MEST-C score MEST-Cスコア（MEST-C score） MEST-C score（MEST-Cスコア） を付けるよう求めている⁴。

臨床経過

• 小児・若年成人を侵す。
• 10〜15% → 腎炎症候群nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群）。
• 25〜50% → 慢性GNへの緩徐進行。
• ⚠️ 蛋白尿が少なくても安心できない。英国の登録コホートでは、時間平均の蛋白尿が0.5〜1.0 g/日未満の患者の30%、0.5 g/日未満でも約20%が診断から10年以内に腎不全に至った⁴。
• 関連疾患：IgA血管炎（旧称Henoch-Schönlein紫斑病）＝ IgA沈着を伴う小血管炎 small-vessel vasculitis 小血管炎（small-vessel vasculitis） small-vessel vasculitis（小血管炎） で、皮膚（紫斑）・関節・腸管（腹痛）・腎を侵す。小児で最も多い血管炎で、16歳未満では自然軽快することが多いが、成人は重く再発しやすい。腎病変の組織像はIgA腎症と区別できない⁴。

溶連菌感染後とIgA — 簡易比較

💡 ポイント： 腎炎性 ＝ 血尿＋高血圧＋軽度タンパク尿 proteinuria タンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿） ＋乏尿/高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）。溶連菌感染後Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後） GN：咽頭炎の1〜2週後・膿痂疹impetigo 膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹） の2〜6週後、上皮下こぶ lumpこぶ（lump） lump（こぶ）、C3低下・ASO上昇、小児、通常自然軽快。IgA腎症：上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） の1〜2日後、メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） IgA沈着、第二経路alternative pathway第二経路（alternative pathway）alternative pathway（第二経路）、反復性血尿、25〜50%が慢性GNへ。IgA血管炎（旧称HSP）＝ 紫斑＋関節炎＋腹痛＋腎炎（腎の組織像はIgA腎症と同じ）。

まとめ

• 腎炎症候群nephritic syndrome 腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群） は糸球体の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） により、変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） を伴う血尿、高血圧、軽度タンパク尿 proteinuriaタンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿）・浮腫を呈し、一部で乏尿・高窒素血症Azotemia 高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症） を伴う。
• 白血球浸潤leukocyte infiltration 白血球浸潤（leukocyte infiltration）leukocyte infiltration（白血球浸潤） による毛細血管壁 capillary wall 毛細血管壁（capillary wall） capillary wall（毛細血管壁） 傷害が赤血球漏出 erythrocyte extravasation 赤血球漏出（erythrocyte extravasation） erythrocyte extravasation（赤血球漏出） （血尿）とGFR低下（乏尿・高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症））を同時に説明する。
• 溶連菌感染後Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後） GNは咽頭炎の1〜2週後・皮膚感染の2〜6週後に発症し、上皮下「こぶlumpこぶ（lump）lump（こぶ）」・C3低下・ASO上昇を特徴とし、多くは自然軽快する。
• IgA腎症（Berger病）は世界で最も多い一次性糸球体疾患で、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） の1〜2日後（synpharyngitic）の肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） や検診の尿異常で見つかり、診断には腎生検を要する。メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） へのIgA沈着が特徴で、25〜50%が慢性GNへ進行し、蛋白尿が少なくても10年で腎不全に至る例がある。
• IgA血管炎（旧称Henoch-Schönlein紫斑病）は皮膚紫斑 cutaneous purpura皮膚紫斑（cutaneous purpura） cutaneous purpura（皮膚紫斑）・関節炎・腹痛・腎炎を来す小血管炎 small-vessel vasculitis 小血管炎（small-vessel vasculitis） small-vessel vasculitis（小血管炎） で、小児で最も多い血管炎である。成人は重く再発しやすく、腎病変の組織像はIgA腎症と区別できない。