Hepatitis B virus

🧠 全体像：B型肝炎ウイルスを理解する鍵は「血液・体液感染で、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） が組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） の主体になる」という1点にある。ウイルス自体の肝細胞傷害 hepatocellular injury 肝細胞傷害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞傷害） 性は乏しく、感染肝細胞の表面抗原 surface antigen 表面抗原（surface antigen） surface antigen（表面抗原） を排除しようとする宿主の免疫応答が肝炎そのものを引き起こす——だから免疫が未熟な新生児ほど排除できずに慢性化しやすい（成人期感染の5%未満に対し、乳幼児期感染では約95%）という逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） が成り立つ。もう一つの核心はHBs抗原・HBs抗体・HBc抗体・HBe抗原という4つの血清マーカー serologic marker 血清マーカー（serologic marker） serologic marker（血清マーカー） をどう読むか——この組み合わせだけで急性感染・回復・ワクチン免疫・慢性キャリアを区別できる。C型・D型と同じ「血液感染・慢性化しうる」グループに属し、A型・E型の「糞口感染・急性のみ」とは対極にある。

微生物学的な特徴

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["血液・体液を介して肝細胞へ侵入"] --> B["核内でcccDNAを形成"]
    B --> C["HBs抗原・HBc抗原・HBe抗原を<br>肝細胞表面・血中に産生"]
    C --> D["宿主の細胞性免疫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='humoral immunity'>液性免疫</span>が<br>感染肝細胞を攻撃"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞傷害</span>・炎症<br>（ウイルス自体の直接傷害性は乏しい）"]
    C --> F["HBsAg＋抗HBs抗体の免疫複合体形成"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type III hypersensitivity reaction'>III型過敏反応</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyarteritis nodosa, PAN'>結節性多発動脈炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='membranous nephropathy'>膜性腎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN'>膜性増殖性糸球体腎炎</span>"]
    D --> I{"免疫が排除できるか"}
    I -->|"多くの成人"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Acute Hepatitis'>急性肝炎</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resolution'>終息</span>（5〜10%が慢性化）"]
    I -->|"新生児（免疫未成熟）"| K["約90%が慢性化"]

💡 HBVの症状の多くは「ウイルスの攻撃」ではなく「免疫の攻撃」。 肝細胞そのものへの直接的な細胞傷害性は乏しく、感染細胞表面のウイルス抗原に対する宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） （III型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応）・細胞性免疫）が組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） の主体になる。この構図は結節性多発動脈炎 polyarteritis nodosa, PAN 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN） polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎） や糸球体腎炎という肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 病変が起こる理由でもあり、免疫が未熟な新生児ほど排除できず慢性化しやすいという一見逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な現象の説明にもなる。

感染経路と疫学

• 血液（針刺し事故needlestick injury針刺し事故（needlestick injury）needlestick injury（針刺し事故）、注射器の共用、輸血・血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） など）
• 性的接触
• 母子感染（垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染））——出産時の血液・体液曝露が主体。HBe抗原陽性の母親からの垂直感染 vertical transmission 垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） リスクは無対策で高率であり、周産期対策の中心的な標的になる

⭐ 母子感染は年齢と慢性化率の関係を最も強く示す場面。 出生時に感染すると免疫が未成熟なため約90%が慢性化する——だからこそ全妊婦へのHBs抗原スクリーニングと新生児への出生直後の予防が確立している。

起こす疾患

診断：血清マーカーのパターンを読む

HBs抗原・HBs抗体・HBc抗体・HBe抗原という4つのマーカーの組み合わせが最重要。

⭐ 「抗HBc抗体だけが陽性・抗HBsもHBsAgも陰性」はワクチンでは説明できない。 抗HBc抗体はワクチン（HBsAg単独の遺伝子組換え製剤 recombinant preparation遺伝子組換え製剤（recombinant preparation） recombinant preparation（遺伝子組換え製剤））では陽性化しない——抗HBc陽性は必ず自然感染の既往を意味する。この一点だけで既感染とワクチン免疫を区別できる。

💡 HBc抗原そのものは血中では測定できない。 肝細胞内in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内） にとどまるため血中に遊離せず、臨床で測定できるのは抗HBc抗体のみである点に注意。

治療と予防

• 第一選択は高い耐性バリア barrier to resistance 耐性バリア（barrier to resistance） barrier to resistance（耐性バリア） を持つ核酸/ヌクレオシドアナログnucleoside analogue ヌクレオシドアナログ（nucleoside analogue）nucleoside analogue（ヌクレオシドアナログ） 製剤——テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）またはエンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）。治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） はHBV DNA量・ALTALT（alanine aminotransferase）・線維化/肝硬変の有無・年齢・免疫抑制予定・妊娠などで判断し、全HBsAg陽性者に一律投与するわけではない
• ⚠️ 核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） はウイルスを「治す」薬ではなく「抑える」薬。 複製鋳型であるcccDNAを排除できないため、多くの患者で治療は長期・実質的に無期限に続く。自己判断での中止は肝炎再燃 hepatitis flare 肝炎再燃（hepatitis flare） hepatitis flare（肝炎再燃） （フレア）の引き金になる——服薬アドヒアランス medication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence） medication adherence（服薬アドヒアランス） と定期的なフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） が治療の要になる
• ラミブジンlamivudineラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン）は耐性変異 resistance mutation 耐性変異（resistance mutation） resistance mutation（耐性変異） の出現率が高く、現在は第一選択から外れたレガシー薬
• （PEG）インターフェロンα interferon alfaインターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα）は有限期間で治療を終えられる利点があり、選択肢の一つとして残る
• 母子感染予防prevention of mother-to-child transmission母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission）prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防）：HBs抗原陽性の母から生まれた新生児には、出生直後（12〜24時間以内）にHBワクチンと抗HBグロブリン hepatitis B immune globulin 抗HBグロブリン（hepatitis B immune globulin） hepatitis B immune globulin（抗HBグロブリン） （受動免疫）を同時投与する。無対策では高率に垂直感染 vertical transmission 垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） が成立するが、この対策で大幅にリスクを下げられる
• 予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）：HBsAgを用いた遺伝子組換えワクチンrecombinant vaccine遺伝子組換えワクチン（recombinant vaccine）recombinant vaccine（遺伝子組換えワクチン）——3回接種（出生時・1か月・6か月）により抗HBs抗体を獲得する

⚠️ HBVは針刺し事故 needlestick injury針刺し事故（needlestick injury） needlestick injury（針刺し事故）・性的接触・母子感染で伝播する血液・体液感染症であり、医療従事者にとって針刺し事故 needlestick injury 針刺し事故（needlestick injury） needlestick injury（針刺し事故） 対策（ワクチン接種歴の確認、曝露後の抗HBグロブリン hepatitis B immune globulin 抗HBグロブリン（hepatitis B immune globulin） hepatitis B immune globulin（抗HBグロブリン） 投与）が重要になる。

まとめ

• HBVは環状dsDNAのヘパドナウイルス hepadnavirus ヘパドナウイルス（hepadnavirus） hepadnavirus（ヘパドナウイルス） で、逆転写酵素を使うが、複製の鋳型は宿主染色体への組込みではなく核内のcccDNAである（HBV DNAの組込み自体は高頻度に起こり、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） に関与しうる）。cccDNAが核内に残存するため核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） は「治す」薬ではなく「抑える」薬にとどまる。
• 肝障害の主体はウイルスではなく宿主免疫 host immunity宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫）（III型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応）・細胞性免疫）——結節性多発動脈炎 polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN） polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）・糸球体腎炎という肝外 extrahepatic 肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外） 病変もこの機序で説明できる。
• 慢性化率は成人期感染で5%未満・乳幼児期感染で約95%——年齢が若いほど免疫が未熟で排除できず慢性化しやすい。
• 血清マーカーserologic marker 血清マーカー（serologic marker）serologic marker（血清マーカー） はHBsAg→HBeAg→抗HBc→抗HBe・抗HBsの順で解釈する。抗HBc抗体はワクチンでは陽性化しないため、既感染とワクチン免疫を区別する決め手になる。
• 母子感染予防prevention of mother-to-child transmission 母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission）prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防） は出生直後のワクチン＋抗HBグロブリン hepatitis B immune globulin抗HBグロブリン（hepatitis B immune globulin） hepatitis B immune globulin（抗HBグロブリン）。核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） （テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）・エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル））は長期治療が前提で、自己判断での中止は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を招く。