膜性増殖性糸球体腎炎

🧠 全体像：MPGNは単一疾患の名前ではなく、「メサンギウム細胞増多mesangial hypercellularityメサンギウム細胞増多（mesangial hypercellularity）mesangial hypercellularity（メサンギウム細胞増多）＋GBMの分裂による二重輪郭double contour (sign)二重輪郭（double contour (sign)）double contour (sign)（二重輪郭）（トラムトラックtram-trackトラムトラック（tram-track）tram-track（トラムトラック）像）」という光顕パターンの名前にすぎない→同じパターンが、免疫複合体（または単クローン性免疫グロブリン）の沈着と、補体第二経路alternative complement pathway補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路）の制御異常という全く別の機序の両方から生じうる→旧来は電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）所見でI／II／III型に分けていたが、現行は免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）（IF）所見に基づき「免疫複合体・単クローン性介在性MPGN」と「C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）」へ組み替える機序別分類へ移行した→この機序の違いが治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（原因治療か補体標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）か）を決める、という一本の流れで理解する。

概要

膜性増殖性糸球体腎炎MPGN膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）MPGN（膜性増殖性糸球体腎炎）は、光顕でメサンギウム細胞mesangial cellsメサンギウム細胞（mesangial cells）mesangial cells（メサンギウム細胞）の増多と内皮増殖を伴う分葉状の糸球体を示し、糸球体基底膜GBM糸球体基底膜（GBM）GBM（糸球体基底膜）がメサンギウム細胞mesangial cellsメサンギウム細胞（mesangial cells）mesangial cells（メサンギウム細胞）の介入によって分裂し「トラムトラックtram-trackトラムトラック（tram-track）tram-track（トラムトラック）」様の二重輪郭double contour (sign)二重輪郭（double contour (sign)）double contour (sign)（二重輪郭）を呈する組織パターンである。臨床像はネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）とネフリティック症候群Nephritic syndromeネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群）の要素が混在することが多く、どちらか一方に単純に分類できない疾患の代表例になる。

⚠️ 「メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）増殖性糸球体腎炎proliferative glomerulonephritis増殖性糸球体腎炎（proliferative glomerulonephritis）proliferative glomerulonephritis（増殖性糸球体腎炎）」（GBMの二重化を伴わない別の組織パターン）とは異なる概念であり、混同しない。

分類の歴史 — 形態学的パターン名から機序別分類へ

MPGNの分類は、20世紀後半に確立された電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）所見に基づく形態分類から、2010年代以降の免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）所見に基づく機序別分類へと大きく組み替えられた。

⭐ 旧分類は教育上の対比としては今も有用だが、現行の臨床分類clinical types臨床分類（clinical types）clinical types（臨床分類）ではない。2013年以降、旧II型（高密度沈着病）は代替補体経路の異常による「C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）」の一病型として再分類され、現行分類は電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）パターンではなく免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）（IF）所見に基づく次の機序別へ組み替えられている。

病態（機序）

免疫複合体・単クローン性MPGN

循環免疫複合体circulating immune complex循環免疫複合体（circulating immune complex）circulating immune complex（循環免疫複合体）が内皮下・メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）へ沈着し（上皮下沈着subepithelial deposits上皮下沈着（subepithelial deposits）subepithelial deposits（上皮下沈着）が主体の膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）と対照的）、補体古典経路classical complement pathway補体古典経路（classical complement pathway）classical complement pathway（補体古典経路）の活性化を介して炎症を起こす。代表的背景疾患：

• 慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）：HCV（クリオグロブリン血症cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症）を介することが多い）、HBV、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、シャント腎炎
• 自己免疫疾患：全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群
• 単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症）：形質細胞・B細胞クローンが産生する単クローン性免疫グロブリンそのものが沈着する

💡 HCV関連例の多くはクリオグロブリンcryoglobulinクリオグロブリン（cryoglobulin）cryoglobulin（クリオグロブリン）（IgM型リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）が代表）を介して免疫複合体を形成する。C4低下を伴う紫斑・関節痛があれば、この機序を疑う手掛かりになる。

C3腎症

C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）は補体第二経路alternative complement pathway補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路）（代替経路alternative pathway代替経路（alternative pathway）alternative pathway（代替経路））の制御異常により、C3活性化産物が糸球体に優位に沈着し免疫グロブリンはほとんど検出されない病態群で、高密度沈着物病dense deposit disease高密度沈着物病（dense deposit disease）dense deposit disease（高密度沈着物病）（旧II型MPGNに相当）とC3糸球体腎炎C3 glomerulonephritisC3糸球体腎炎（C3 glomerulonephritis）C3 glomerulonephritis（C3糸球体腎炎）の2病型を含む。

• C3腎炎因子C3 nephritic factorC3腎炎因子（C3 nephritic factor）C3 nephritic factor（C3腎炎因子）：C3転換酵素C3 convertaseC3転換酵素（C3 convertase）C3 convertase（C3転換酵素）（C3bBb）を安定化させる自己抗体で、持続的な補体活性化complement activation補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化）と血清C3低下を引き起こす。
• H因子complement factor HH因子（complement factor H）complement factor H（H因子）・I因子・MCP（膜補因子蛋白membrane cofactor protein (MCP/CD46)膜補因子蛋白（membrane cofactor protein (MCP/CD46)）membrane cofactor protein (MCP/CD46)（膜補因子蛋白））の異常：代替経路alternative pathway代替経路（alternative pathway）alternative pathway（代替経路）の制御因子regulatory factor制御因子（regulatory factor）regulatory factor（制御因子）で、遺伝性・後天性の機能低下が持続的な補体活性化complement activation補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化）につながる。
• ⭐ 高密度沈着物病dense deposit disease高密度沈着物病（dense deposit disease）dense deposit disease（高密度沈着物病）では部分性リポジストロフィーpartial lipodystrophy部分性リポジストロフィー（partial lipodystrophy）partial lipodystrophy（部分性リポジストロフィー）（体幹上部・上肢の脂肪萎縮lipoatrophy脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮））と網膜のドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン）を伴うことがあり、腎外にも補体第二経路alternative complement pathway補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路）異常の影響が及ぶ所見として知られる。

沈着に乏しいパターン

免疫グロブリンも補体もほとんど沈着しないMPGN様パターンもある。代表例は血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）（溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）など）の治癒期で、内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）からの修復過程が同じ組織像を作るが、機序は免疫複合体でも補体制body plan体制（body plan）body plan（体制）御異常でもない。

flowchart TD
    A["光顕：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangium'>メサンギウム</span>増多+GBM二重化<br>（MPGNパターン）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunofluorescence, IF'>免疫蛍光</span>（IF）で沈着パターンを確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular'>顆粒状</span>の免疫グロブリン+補体"}
    C -->|"あり"| D["免疫複合体・単クローン性MPGN"]
    D --> E["感染・自己免疫・単クローン性を検索"]
    B --> F{"C3優位でIgはわずか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C3 glomerulopathy'>C3腎症</span>"]
    G --> H["C3・C4、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C3 nephritic factor'>C3腎炎因子</span>、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement factor H'>H因子</span>・I因子・MCP、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]
    B --> I{"沈着ほとんどなし"}
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic microangiopathy, TMA'>血栓性微小血管症</span>の治癒期などを検討"]

臨床像

MPGNはネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）とネフリティック症候群Nephritic syndromeネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群）の両方の要素を同時に示すことが多い。大量浮腫を伴う蛋白尿とともに、血尿・高血圧といった腎炎性所見が併存する。

• 持続する低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）血症：C3低下が特徴的で、6〜8週で正常化する溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）とは異なり遷延する点が鑑別の手掛かりになる。
• 血尿・高血圧：糸球体炎症を反映し、ネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuriaネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿）と同時に出現しうる。
• 転帰：重症例は半月体形成crescent formation半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成）を伴うRPGNへ急速進展し（機序分類はネフリティック症候群Nephritic syndromeネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群）参照）、緩徐な例も慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）へ進行しやすい。
• 小児と成人の原因分布：小児・若年者はC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）の比率が高く、成人は感染・自己免疫・単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症）などの二次性免疫複合体性MPGNの割合が高い。

診断

腎生検が必須であり、光顕・免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）・電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）の3つを揃えて初めて病型を分類できる。単独所見では機序を確定できない。

1. 光顕でメサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）増多・分葉状糸球体・GBM二重化を確認する。
2. 免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）で沈着パターン（顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）の免疫グロブリン＋補体か、C3優位か、ほぼ陰性か）を評価する。
3. C3優位のパターンを見たらC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）を疑い、血清C3・C4、C3腎炎因子C3 nephritic factorC3腎炎因子（C3 nephritic factor）C3 nephritic factor（C3腎炎因子）、H因子complement factor HH因子（complement factor H）complement factor H（H因子）自己抗体、代替経路alternative pathway代替経路（alternative pathway）alternative pathway（代替経路）制御因子regulatory factor制御因子（regulatory factor）regulatory factor（制御因子）の遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）へ進む。
4. 免疫複合体パターンなら、HCV・HBVなどの感染血清学、ANA・抗dsDNA抗体、血清・尿蛋白電気泳動と遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖）（単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症）の検索）を追加する。

⭐ クレアチニン・アルブミン・尿沈渣は初期評価に共通して用いるが、機序の確定には血清学的検索と生検の組み合わせが要る。

治療

原因の同定と原因治療が最優先である。組織パターンを一律に免疫抑制で治療しない。

• HCV関連：直接作用型抗ウイルス薬direct acting antivirals, DAAs直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs）direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬）（ソホスブビル＋ベルパタスビルなど）でウイルスを排除する。
• HBV関連：エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）など核酸アナログnucleos(t)ide analogue核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ）製剤で治療する。
• 自己免疫疾患：原疾患（全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）等）に応じた免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を行う。
• 単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症）：原因クローンを標的とする治療（リツキシマブなどB細胞標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）、性質に応じた形質細胞標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療））を行う。

原因不明の特発性免疫複合体性MPGNやC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）では、エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）などのRAS阻害薬による支持療法を土台に、重症度に応じ免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を検討する。KDIGO糸球体疾患ガイドライン（2021年）は特発性免疫複合体性糸球体腎炎immune complex-mediated glomerulonephritis免疫複合体性糸球体腎炎（immune complex-mediated glomerulonephritis）immune complex-mediated glomerulonephritis（免疫複合体性糸球体腎炎）を重症度別に支持療法単独から免疫抑制まで段階づけ、C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）にはミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）を第一選択とし、無効例のみ補体C5抗体（エクリズマブeculizumabエクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ））を追加する位置づけとしている。

⭐ 2025年には代替経路alternative pathway代替経路（alternative pathway）alternative pathway（代替経路）をより上流で標的とする補体阻害薬complement inhibitor補体阻害薬（complement inhibitor）complement inhibitor（補体阻害薬）が相次いで承認された——経口の第B因子阻害薬イプタコパンiptacopanイプタコパン（iptacopan）iptacopan（イプタコパン）はC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）の、皮下注射のC3・C3b阻害薬ペグセタコプランpegcetacoplanペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン）はC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）・一次性免疫複合体性MPGNの蛋白尿減少を適応とし、いずれも試験で偽薬placebo偽薬（placebo）placebo（偽薬）に対する有意な減少を示している。承認範囲・推奨は変わりうるため実臨床では最新の一次資料で確認する。

⚠️ 移植後再発は免疫複合体性MPGN・C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）のいずれでも起こりうる合併症で、移植前カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）と移植後モニタリングの対象になる。

まとめ

• MPGNは疾患名ではなく、メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）増多とGBM二重化（トラムトラックtram-trackトラムトラック（tram-track）tram-track（トラムトラック）像）を示す組織学的パターン名であり、免疫複合体性・単クローン性介在性とC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）という異なる機序が同じ形態に収束する。
• 旧来のI／II／III型（電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）分類）は教育上の対比として有用だが、現行の臨床分類clinical types臨床分類（clinical types）clinical types（臨床分類）は免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）所見に基づく機序別（免疫複合体・単クローン性MPGN vs C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症））である。
• C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）は補体第二経路alternative complement pathway補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路）の制御異常による病態群で、高密度沈着物病dense deposit disease高密度沈着物病（dense deposit disease）dense deposit disease（高密度沈着物病）では部分性リポジストロフィーpartial lipodystrophy部分性リポジストロフィー（partial lipodystrophy）partial lipodystrophy（部分性リポジストロフィー）と網膜ドルーゼンretinal drusen網膜ドルーゼン（retinal drusen）retinal drusen（網膜ドルーゼン）を伴いうる。
• 臨床像はネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）とネフリティック症候群Nephritic syndromeネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群）の要素が混在し、持続する低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）血症が特徴的で、RPGNや慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）へ進みうる。
• 診断には光顕・免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）・電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）を揃えた腎生検が必須で、C3優位パターンを見たら補体経路の精査へ進む。
• 治療は原因治療が最優先で、特発性例はRAS阻害薬による支持療法を土台に重症度別の免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）（C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）ではミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）が第一選択）を行う。近年はイプタコパンiptacopanイプタコパン（iptacopan）iptacopan（イプタコパン）・ペグセタコプランpegcetacoplanペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン）など補体上流を標的とする薬剤が承認され選択肢が広がっている。