急速進行性糸球体腎炎（RPGN）

🧠 全体像：RPGNRPGN（rapidly progressive glomerulonephritis）は病因を問わず「半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）」という共通の組織形態に収束する症候群で、その半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） を免疫蛍光 immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF） immunofluorescence, IF（免疫蛍光） パターン（線状・顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）・無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着））で分類すると、機序・代表疾患・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） までが一続きに決まる。

定義

• 数日〜数週での急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） の腎機能喪失。
• 未治療 → 急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）・死。
• 乏尿・無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） ＋尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） ＋血尿＋タンパク尿 proteinuriaタンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿）として現れる。

共通の組織学的特徴 — 半月体

• 重度の毛細血管傷害 → フィブリンがBowman腔 Bowman space Bowman腔（Bowman space） Bowman space（Bowman腔） へ漏出。
• Bowman嚢の壁側細胞＋マクロファージの増殖を誘発 → 半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）。
• 半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体） ＝ Bowman腔Bowman space Bowman腔（Bowman space）Bowman space（Bowman腔） 内の2層以上の増殖細胞。
• 炎症性GNの特徴であり、重度の糸球体傷害のマーカー。
• 半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） は糸球体毛細血管 glomerular capillary 糸球体毛細血管（glomerular capillary） glomerular capillary（糸球体毛細血管） を圧迫・消失させる。
• 生検の糸球体病変の組み合わせが腎予後 renal prognosis 腎予後（renal prognosis） renal prognosis（腎予後） の手がかりになる — 国際腎病理ワーキンググループはANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連糸球体腎炎の組織像をfocal・crescentic・mixed・scleroticの4型に分ける分類を提唱し、確定100生検の検証でこの分類が1年・5年の腎予後 renal prognosis 腎予後（renal prognosis） renal prognosis（腎予後） の予測に役立つことを示した¹。

flowchart TD
    A["重度の毛細血管傷害"] --> B["フィブリンが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bowman space'>Bowman腔</span>へ漏出"]
    B --> C["Bowman嚢壁側細胞＋<br>マクロファージの増殖"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent formation'>半月体形成</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular capillary'>糸球体毛細血管</span>の圧迫・消失"]
    E --> F["急速な腎機能喪失<br>（数日〜数週）"]

RPGNの3つの病因型

I型 — 抗GBM抗体性半月体形成性GN

• GBMに対する抗体（標的 ＝ IV型コラーゲンα3鎖type IV collagen alpha-3 chainIV型コラーゲンα3鎖（type IV collagen alpha-3 chain）type IV collagen alpha-3 chain（IV型コラーゲンα3鎖）、NC1ドメイン）。
• IF：GBMに沿った線状IgG。
• 抗体結合 → GBMの断片化 fragmentation断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） → フィブリノゲン漏出 → 半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）。
• Goodpasture症候群Goodpasture syndromeGoodpasture症候群（Goodpasture syndrome）Goodpasture syndrome（Goodpasture症候群）：抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） が肺胞基底膜alveolar basement membrane肺胞基底膜（alveolar basement membrane）alveolar basement membrane（肺胞基底膜）と交差反応 cross-reactivity交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） → 肺＋腎病変（喀血＋血尿）。現在は肺・腎のどちらか一方だけの例も含めて抗GBM病anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病）と呼び、Goodpasture症候群Goodpasture syndrome Goodpasture症候群（Goodpasture syndrome）Goodpasture syndrome（Goodpasture症候群） は肺と腎の両方に病変が出る場合に過去から使われてきた名祖である²。
• 治療：血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）＋免疫抑制 → 有効なことがある。

II型 — 免疫複合体介在性半月体形成性GN

• あらゆる免疫複合体介在性 immune complex-mediated 免疫複合体介在性（immune complex-mediated） immune complex-mediated（免疫複合体介在性） GNの合併症：
  • 溶連菌感染後Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後） GN
  • SLE腎炎
  • IgA腎症・HSP
  • 膜性増殖性GN
• IF：顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）の免疫複合体沈着 immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition） immune complex deposition（免疫複合体沈着）。沈着の部位は原疾患によって異なり、授業資料の「上皮下」に限らない。たとえばループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） のクラスIII・IVでは内皮下 subendothelial 内皮下（subendothelial） subendothelial（内皮下） の沈着が典型である³。
• 治療：ステロイドが有用なことがある、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は効果が劣る。

III型 — 無沈着性半月体形成性GN

• 抗GBM抗体anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体） なし、免疫複合体なし。
• ANCA陽性の血管炎 → 細胞傷害。
• GBMの断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） ＋分節性壊死 segmental necrosis分節性壊死（segmental necrosis） segmental necrosis（分節性壊死）。
• 関連疾患：
  • 顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎）（MPA。多くはMPO-ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA） / p-ANCA）
  • 多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）（GPA、旧称Wegener肉芽腫症 Wegener granulomatosisWegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis） Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症）。多くはPR3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA） / c-ANCA）
  • 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）（EGPA、旧称Churg-Strauss症候群 Churg-Strauss syndromeChurg-Strauss症候群（Churg-Strauss syndrome） Churg-Strauss syndrome（Churg-Strauss症候群））
• 2012年改訂Chapel Hill分類（CHCC 2012）はANCA関連血管炎をMPO-ANCAまたはPR3-ANCAと関連する壊死性血管炎 necrotizing vasculitis 壊死性血管炎（necrotizing vasculitis） necrotizing vasculitis（壊死性血管炎） と定義し、病名にMPO-ANCA・PR3-ANCA・ANCA陰性の接頭辞を付けるよう求めた。Wegener・Churg-Straussの名祖はこの命名法 Nomenclature 命名法（Nomenclature） Nomenclature（命名法） でGPA・EGPAへ置き換えられている²。
• ⚠️ EGPAのANCA陽性率は腎病変の有無で大きく変わる——腎病変の無い患者では25%にとどまるが、何らかの腎病変があれば75%、壊死性糸球体腎炎necrotizing glomerulonephritis 壊死性糸球体腎炎（necrotizing glomerulonephritis）necrotizing glomerulonephritis（壊死性糸球体腎炎） が証明されれば100%が陽性である²。ANCA陰性だけでEGPAを否定しない。
• 治療（寛解導入）：KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2024は新規発症のANCA関連血管炎にグルココルチコイド＋リツキシマブまたはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）を推奨する（1B＝強い推奨・中等度のエビデンス）。どちらを選ぶかの目安として、リツキシマブは小児・思春期、妊孕性を気にする閉経前女性と男性、虚弱高齢者、グルココルチコイド節減が特に重要な例、再発例、PR3-ANCA型で優先され、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） はリツキシマブが入手困難な場合と重症GN（血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 4 mg/dL超、リツキシマブとの併用も考慮）で優先される⁴。EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology） 2022も臓器・生命を脅かすGPA/MPAにグルココルチコイド＋リツキシマブまたはシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を推奨し、再発例ではリツキシマブを優先する⁵。
• 補体C5a受容体阻害薬アバコパン avacopan アバコパン（avacopan） avacopan（アバコパン） は、KDIGO 2024ではグルココルチコイドの代替として使いうるとされ（プラクティスポイント）⁴、EULAR 2022ではリツキシマブまたはシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） と併用し、グルココルチコイド曝露を大きく減らす戦略の一部として「考慮してよい」とされる⁵。
• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は全例には行わない。eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 50未満または肺胞出血を伴う重症例704例のPEXIVAS試験では、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） または末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） を減らさなかった（28.4%対31.0%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.86、95%CI 0.65〜1.13）⁶。そのうえでKDIGO 2024は、血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 3.4 mg/dL超、透析を要するか急速に上昇する例、または低酸素血症を伴うびまん性肺胞出血 diffuse alveolar hemorrhage びまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage） diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血） で血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を考慮するとしている（プラクティスポイント）⁴。EULAR 2022は活動性糸球体腎炎による血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 300 µmol/L超で血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を「考慮してよい」とする一方、肺胞出血へのルーチンの血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は推奨しない⁵。⚠️ 肺胞出血での扱いは2つのガイドラインで異なる。

比較表

臨床経過

• すべてに共通：急速に上昇するクレアチニン、乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、血尿＋赤血球円柱 RBC casts赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱）、タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）。
• 速やかな治療なしには → 数週で末期腎不全 end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全）。
• 早期の認識＋治療が重要。

💡 ポイント： RPGN ＝ 数日〜数週での腎機能喪失＋半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）（フィブリン漏出 → Bowman嚢の増殖）。IFによる3型：I型 線状（抗GBM → Goodpasture、肺＋腎、治療は血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換））、II型 顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）（免疫複合体、溶連菌感染後Post-streptococcal溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後）/SLE/IgA、MPGN）、III型 無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着）（ANCA：多くはc-ANCA/PR3 ＝ GPA、p-ANCA/MPO ＝ MPA・EGPA。EGPAは腎病変が無いとANCA陰性が多い。寛解導入はグルココルチコイド＋リツキシマブまたはシクロホスファミド cyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド）、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は選択例のみ）。半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体） ＝ 重度の糸球体傷害の組織学的マーカー。

まとめ

• RPGNは数日〜数週で急速に腎機能が失われる症候群で、共通の組織学的特徴は半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） （Bowman腔Bowman space Bowman腔（Bowman space）Bowman space（Bowman腔） 内の2層以上の増殖細胞）である。
• I型は抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） （IV型コラーゲンα3鎖type IV collagen alpha-3 chainIV型コラーゲンα3鎖（type IV collagen alpha-3 chain）type IV collagen alpha-3 chain（IV型コラーゲンα3鎖））による線状IgG沈着が特徴で、肺胞基底膜alveolar basement membrane 肺胞基底膜（alveolar basement membrane）alveolar basement membrane（肺胞基底膜） にも病変が及ぶ肺腎型は古くからGoodpasture症候群 Goodpasture syndrome Goodpasture症候群（Goodpasture syndrome） Goodpasture syndrome（Goodpasture症候群） と呼ばれ（現在の総称は抗GBM病 anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease） anti-GBM disease（抗GBM病））、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） が有効なことがある。
• II型は溶連菌感染後 Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal） Post-streptococcal（溶連菌感染後） GN・SLE腎炎・IgA腎症/HSP・MPGNなど、あらゆる免疫複合体介在性 immune complex-mediated 免疫複合体介在性（immune complex-mediated） immune complex-mediated（免疫複合体介在性） GNの合併症として生じ、顆粒状沈着granular deposit 顆粒状沈着（granular deposit）granular deposit（顆粒状沈着） を示す。
• III型は抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） も免疫複合体も検出されない無沈着 pauci-immune 無沈着（pauci-immune） pauci-immune（無沈着） 性で、ANCA関連血管炎（MPA、GPA、EGPA）が原因である。寛解導入はグルココルチコイド＋リツキシマブまたはシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） （再発例・PR3-ANCA型などはリツキシマブ、重症GNではシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を優先）で、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は選択例に限り、肺胞出血での扱いはKDIGOとEULARで異なる。
• 早期の認識と治療開始が予後を左右する。