急性腎障害

🧠 全体像：急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） はクレアチニン上昇または乏尿で定義される症候群で、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） を並行して評価する。原因除去、循環・体液管理、薬剤調整、合併症監視が中心で、透析はクレアチニン値ではなく治療抵抗性合併症で判断する。

KDIGO診断基準

KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）の2012年版ガイドラインでは、以下のいずれかを満たせばAKIとする¹。

• 48時間以内に血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）上昇。
• 7日以内に血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の≥1.5倍。
• 尿量が<0.5 mL/kg/時で6時間以上。

基準クレアチニンが不明な場合の推定には不確実性があり、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、輸液、薬剤、採血間隔も解釈に影響する。尿量は早期変化を捉える一方、閉塞したカテーテルや利尿薬の影響を受ける。

💡 2026年時点でも、正式な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は2012年のKDIGOガイドラインのままである。 2012年版以来はじめての全面改訂となるKDIGO 2026 AKI・AKDガイドラインは2026年3月に公開査読草案として公開されたが、2026年8月時点で正式発刊には至っていない²。試験でも臨床でも、当面はこの2012年版の3基準とステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 1〜3を答えとする。

原因

NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は輸入細動脈 afferent arteriole輸入細動脈（afferent arteriole） afferent arteriole（輸入細動脈）、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬／ARBARB（angiotensin II receptor blocker）は輸出細動脈 efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole） efferent arteriole（輸出細動脈） の緊張度を変え、特定の血行動態でAKIを悪化させ得る。造影剤、アミノグリコシド、バンコマイシン、シスプラチン、造血・腫瘍崩壊関連薬なども確認する。

⚠️ 「造影剤腎症contrast-induced nephropathy, CIN造影剤腎症（contrast-induced nephropathy, CIN）contrast-induced nephropathy, CIN（造影剤腎症）」という呼称は「造影剤関連急性腎障害contrast-associated AKI, CA-AKI造影剤関連急性腎障害（contrast-associated AKI, CA-AKI）contrast-associated AKI, CA-AKI（造影剤関連急性腎障害）」へ置き換えられつつある。 造影剤投与後にAKIが起きたという時間的関係と、造影剤が原因だという因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を言葉の上で分けるための変更である。米国放射線学会（ACR）と全米腎臓財団（NKF）の2020年合同声明は、腎機能低下患者での静注ヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） によるAKIリスクは従来過大評価されてきたとし、予防は禁忌（心不全など）がなく維持透析を受けていないAKIまたはeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 30 mL/min/1.73 m²未満の患者で適応（eGFR 30〜44は個別の高リスク状況で考慮、安定したeGFR 45以上では不要）、行うときは生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） による等張の容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） が望ましい方法とした。N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） は無作為化試験でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に優らず推奨されない一方、炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） は予防効果が生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） と同等らしいものの薬剤師による調製を要するため優先されないとした³。救急外来のCTCT（computed tomography） 17,934件を傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） で背景をそろえて比べた後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） でも、造影剤投与はAKI発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） の上昇と関連しなかった（従来のCINCIN（cervical intraepithelial neoplasia）基準でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 0.96、95%CI 0.85〜1.08。AKIN／KDIGO基準でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.00、95%CI 0.87〜1.16）⁴。⚠️ これは造影剤を無害と読み替えてよいという意味ではなく、適応のある造影検査を腎機能だけを理由に控えないという主旨であり、腎毒性物質の一覧から造影剤を外す根拠にはならない。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["クレアチニン上昇／乏尿"] --> B["直ちに再測定・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・薬剤を確認"]
    B --> C["尿検査＋尿沈渣＋血算・電解質"]
    B --> D["膀胱スキャン／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and urinary tract ultrasonography'>腎尿路超音波</span>"]
    B --> E["循環血液量・心拍出・敗血症を評価"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC casts'>赤血球円柱</span>・蛋白：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular'>糸球体性</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muddy brown cast'>泥状褐色円柱</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular injury'>尿細管障害</span>"]
    C --> H["白血球・薬剤歴：間質性"]
    D --> I["閉塞なら緊急解除"]
    E --> J["灌流異常を是正"]

💡 クレアチニンと尿量より早く「腎への負荷」を捉える目的で、尿中バイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） が研究されている。 細胞周期停止cell cycle arrest 細胞周期停止（cell cycle arrest）cell cycle arrest（細胞周期停止） マーカーである尿中TIMP-2とIGFBP7の積は、重症患者728例の検証コホート（Sapphire研究）で採取後12時間以内のKDIGOステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2〜3のAKI発症をAUCAUC（area under the curve） 0.80で予測し、AUCが0.72を超えなかったNGALなど既報のマーカーより有意に優れていた⁵。これらは早期の危険層別化を助ける補助所見であって、KDIGOの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） そのものを置き換えるものではない。

BUNBUN（blood urea nitrogen）/クレアチニン比、尿浸透圧、尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）、FENa、FEureaは補助所見にすぎない。CKDCKD（chronic kidney disease）、利尿薬、敗血症、早期尿細管障害 tubular injury 尿細管障害（tubular injury） tubular injury（尿細管障害） などで典型値から外れるため、単独で腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）／腎性を決めない。尿沈渣は診断価値が高く、急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） や血管炎が疑われれば補体・自己抗体、腎生検を急ぐ。

初期治療

• 原因薬・腎毒性物質を中止または調整し、すべての薬を現在の腎機能に合わせる。
• hypovolemiaには等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を用い、反応を見ながら投与する。出血、敗血症、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） など原因別に治療し、過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） を避ける。
• 閉塞は膀胱カテーテル、尿管ステントureteral stent尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント）、腎瘻nephrostomy 腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻） などで解除する。感染性閉塞infected obstruction 感染性閉塞（infected obstruction）infected obstruction（感染性閉塞） は泌尿器救急である。
• K、酸塩基、Na、リン酸、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、栄養、尿量を継続監視する。
• 利尿薬は体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） の管理には使えるが、AKIそのものの回復目的には用いない。低用量ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）を腎保護目的に用いない⁶。

腎代替療法

緊急適応は、薬物治療に抵抗する高K血症・重症アシドーシス・肺水腫／体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）・脳症・出血、一部の透析可能な中毒などである。クレアチニンやBUNの単一カットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） だけで開始せず、症状、推移、代謝需要、回復可能性を総合する⁶。AKI後は回復してもCKDリスクが高いため、約3か月後を含め腎機能・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） を再評価する¹。

⚠️ 「早く始めるほどよい」という説は、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） な無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では支持されていない。 生命を脅かす明確な適応が無い重症AKIでは、加速的な早期開始は標準的な待機 elective 待機（elective） elective（待機） 戦略に比べて90日死亡率を改善しなかった（STARRT-AKI、多施設）⁷。AKIKI試験（620例、KDIGOステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3で人工呼吸または昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要する例）でも60日死亡率は早期開始群48.5%・待機elective 待機（elective）elective（待機） 群49.7%（P=0.79）と差が無く、待機elective 待機（elective）elective（待機） 群の49%は結局腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を要さずに済み、カテーテル関連血流感染catheter-related bloodstream infection, CRBSI カテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染） はむしろ早期開始群で多かった（10%対5%、P=0.03）⁸。💡 ただし早期開始を支持する試験も1つある——単施設・231例のELAIN試験は早期開始で90日死亡率が低下したと報告した⁹。単施設・小規模で、対象がKDIGOステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2と早い時点であった点が多施設試験 multicenter trial 多施設試験（multicenter trial） multicenter trial（多施設試験） との違いとして議論されており、「ELAINだけが陽性」という構図で覚えるとよい。

まとめ

• AKIはクレアチニン変化と尿量で診断・重症度分類severity classification 重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類） する。
• 尿沈渣、循環評価、薬剤歴、超音波で腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・実質性・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） を並行評価する。
• 透析は数値だけでなく、治療抵抗性の電解質・酸塩基・体液・尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 合併症で判断する。