造影剤腎症

🧠 全体像：造影剤腎症 contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy） contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） は、ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） 投与後に血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が一過性に上昇する病態として長く教えられてきたが、⚠️ この病名そのものが今、書き換えの途上にある。 本ノートの出典はいずれも造影剤腎症 contrast-induced nephropathy造影剤腎症（contrast-induced nephropathy） contrast-induced nephropathy（造影剤腎症）・造影剤関連AKIcontrast-associated AKI造影剤関連AKI（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連AKI）・造影剤誘発AKIを同義語として扱っているが、⚠️ 傾向スコアpropensity score 傾向スコア（propensity score）propensity score（傾向スコア） を用いた比較研究により、造影剤そのものの寄与は従来考えられていたより小さいと見積もられ直している。前者を時間的関連のみ、後者を因果の主張として分ける立場もあるが、この区別は本ノートの出典には含まれない。以下では造影剤腎症 contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy） contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） の語を用いて考える立場が主流であり、傾向スコアpropensity score 傾向スコア（propensity score）propensity score（傾向スコア） を用いた比較研究では、造影剤そのものが引き起こす腎障害は従来考えられていたより小さい、あるいは中等度以上の腎機能低下が無ければほぼ無いと見積もられ直している。

用語が動いている理由

• 💡 旧来の研究の多くには対照群が無かった。 造影剤投与後に血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が上昇した症例をすべて「造影剤腎症contrast-induced nephropathy造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症）」と数えていたが、その多くは敗血症・脱水・低血圧・心不全・腎毒性薬剤nephrotoxic drugs 腎毒性薬剤（nephrotoxic drugs）nephrotoxic drugs（腎毒性薬剤） といった造影剤以外の原因でも同じように腎機能が悪化しうる患者だった¹。
• ⚠️ 傾向スコアマッチングpropensity score matching 傾向スコアマッチング（propensity score matching）propensity score matching（傾向スコアマッチング） を用いた21研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、全体のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が0.97（95%CI 0.85–1.11）と有意差を認めなかった。 ただしこの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は一様ではなく、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 45 mL/min/1.73m²以上の患者では造影剤によるAKI・透析・死亡リスクの増加を認めない一方、eGFR 30 mL/min/1.73m²以下の患者群ではオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.68（95%CI 1.29–2.19）とリスク増加が残る¹。
• ⭐ 「造影剤腎症contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） は存在しない」という単純化も誤りである。 腎機能が高度に低下した患者群では因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を示す統計的シグナルが今も残っており、重症の腎機能低下がある患者にはリスクが集中するという理解が現在の到達点になる。

定義

投与後48〜72時間以内に血清クレアチニンが基値から25%以上、または絶対値で0.5 mg/dL（44 µmol/L）以上上昇した場合と定義される。他の原因を除外できるなら、7日後までに生じた腎機能低下も対象に含める²。

⚠️ コレステロール塞栓症cholesterol embolismコレステロール塞栓症（cholesterol embolism）cholesterol embolism（コレステロール塞栓症）との時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） の違いが鑑別の軸になる。 造影剤腎症contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） は血管内治療 endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）・造影検査の処置直後〜数日以内に立ち上がるのに対し、コレステロール塞栓症cholesterol embolism コレステロール塞栓症（cholesterol embolism）cholesterol embolism（コレステロール塞栓症） は同じ処置のあと数日〜数週間の遅れをおいて発症する。同じ処置後に腎機能が悪化しても、発症までの時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） でこの2つを区別できる。

危険因子

いずれも²による。

予防

flowchart TD
  A["造影検査の予定"] --> B{"危険因子（既存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>・糖尿病・脱水等）はあるか"}
  B -->|"なし・低リスク"| C["特別な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preventive measures'>予防策</span>なしで施行可"]
  B -->|"あり・高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid hydration'>等張晶質液輸液</span><br>（施行前6〜12時間〜施行後）"]
  D --> E["造影剤量を必要最小限に抑える"]
  E --> F["可能なら低浸透圧/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iso-osmolar contrast medium'>等浸透圧造影剤</span>を選択"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrotoxic drugs'>腎毒性薬剤</span>を可能な範囲で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>"]

• 予防の中心は等張晶質液輸液 isotonic crystalloid hydration 等張晶質液輸液（isotonic crystalloid hydration） isotonic crystalloid hydration（等張晶質液輸液） である。 施行前6〜12時間から施行後まで、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） を目安1 mL/kg/時で投与する²。
• 造影剤量を必要最小限に抑え、可能であれば低浸透圧・等浸透圧造影剤iso-osmolar contrast medium 等浸透圧造影剤（iso-osmolar contrast medium）iso-osmolar contrast medium（等浸透圧造影剤） を選択する。腎毒性薬剤nephrotoxic drugs 腎毒性薬剤（nephrotoxic drugs）nephrotoxic drugs（腎毒性薬剤） は可能な範囲で休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する。
• ⚠️ 重炭酸ナトリウムsodium bicarbonate重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム）とN-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン）は、現行の大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） で有効性が否定されている。 血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） を受ける腎合併症高リスク患者5,177例を対象としたPRESERVE試験では、静注重炭酸ナトリウム sodium bicarbonate 重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム） と生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） の比較、経口N-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） とプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） の比較のいずれでも、死亡・透析導入initiation of dialysis透析導入（initiation of dialysis）initiation of dialysis（透析導入）・持続的腎機能低下の複合エンドポイント composite endpoint複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント）、造影剤関連AKIcontrast-associated AKI 造影剤関連AKI（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連AKI） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） のいずれにも差を認めなかった³。かつて広く行われていたこの2剤の予防投与は、現在は積極的に推奨されない。

まとめ

• 造影剤腎症contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） は、投与と時間的に関連するだけの「造影剤関連AKIcontrast-associated AKI造影剤関連AKI（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連AKI）」と因果を主張する「造影剤誘発AKI」を分けて考えるのが現在の主流で、傾向スコアpropensity score 傾向スコア（propensity score）propensity score（傾向スコア） 研究では造影剤そのものが引き起こすリスクは従来より小さく見積もられている。
• ただしeGFR 30 mL/min/1.73m²以下など高度な腎機能低下がある患者群では、リスク増加を示す統計的シグナルが今も残る。
• 定義は投与後48〜72時間以内の血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 25%以上または0.5 mg/dL以上の上昇で、コレステロール塞栓症cholesterol embolismコレステロール塞栓症（cholesterol embolism）cholesterol embolism（コレステロール塞栓症）（数日〜数週間の遅れで発症）とは時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で鑑別する。
• 予防の中心は等張晶質液輸液 isotonic crystalloid hydration 等張晶質液輸液（isotonic crystalloid hydration） isotonic crystalloid hydration（等張晶質液輸液） と造影剤量の最小化であり、重炭酸ナトリウムsodium bicarbonate重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム）・N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） は現行の大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） （PRESERVE試験）で有効性が否定されている。