炭酸水素ナトリウム

🧠 全体像：炭酸水素ナトリウム sodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） はB23（胃酸分泌gastric acid secretion胃酸分泌（gastric acid secretion）gastric acid secretion（胃酸分泌）・胃粘膜保護薬gastric mucosal protective agent胃粘膜保護薬（gastric mucosal protective agent）gastric mucosal protective agent（胃粘膜保護薬））に分類されているが、実地での主戦場は制酸薬 antacids 制酸薬（antacids） antacids（制酸薬） ではない。「経口で慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） にアシドーシスを補正する薬」と「静注で急性の異常を叩く薬」という、まったく速度感の異なる2つの顔を持つ。前者は慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）の代謝性アシドーシス補正、後者は重度アシドーシス・高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・三環系抗うつ薬中毒tricyclic antidepressant poisoning 三環系抗うつ薬中毒（tricyclic antidepressant poisoning）tricyclic antidepressant poisoning（三環系抗うつ薬中毒） でのQRS延長 QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation） QRS prolongation（QRS延長）・サリチル酸中毒salicylate poisoning サリチル酸中毒（salicylate poisoning）salicylate poisoning（サリチル酸中毒） での尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） という緊急対応である。⚠️ 一方で、心停止・糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） （DKADKA, diabetic ketoacidosis）・乳酸アシドーシスlactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） へのルーチン投与は、現行のガイドラインでは推奨されていない。「酸が多いから中和すればよい」という単純化が通用しない薬という理解が、使いどころと使ってはいけない場面の両方を決める。

薬効群の中での位置づけ

⭐ B23に載っているからといって「胃薬」だと覚えると、この薬の主要な使いどころを取りこぼす。 現在の制酸薬 antacids 制酸薬（antacids） antacids（制酸薬） としての役割は限定的で、CKDCKD（chronic kidney disease）の酸塩基管理と急性期の中毒治療というまったく別の2文脈で頻用される。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium bicarbonate'>炭酸水素ナトリウム</span>(HCO3-)を投与"] --> B["血中HCO3-濃度が上昇し<br>H+と結合してpHが上昇"]
    B --> C["経口・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/chronic dosing'>慢性投与</span>"]
    B --> D["静注・急性投与"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>での代謝性アシドーシスを補正<br>骨からのCa・リン動員や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein catabolism'>蛋白異化</span>を抑制"]
    D --> F["重度アシドーシスのpH是正"]
    D --> G["細胞外へのK+シフトを促し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperkalemia'>高カリウム血症</span>を一時的に改善"]
    D --> H["Na負荷と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkalemia'>アルカレミア</span>により<br>TCA中毒の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='QRS prolongation'>QRS延長</span>を是正"]
    D --> I["尿pHを上昇させ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weakly acidic drug'>弱酸性薬物</span>の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ionized form'>イオン型</span>を増やし<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular reabsorption'>尿細管再吸収</span>を妨げる<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salicylate poisoning'>サリチル酸中毒</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine alkalinization'>尿アルカリ化</span>）"]

💡 静注のHCO3⁻は、細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） のpHを直接上げる一方で、CO2がHCO3⁻より速やかに細胞膜を通過するため、細胞内・中枢神経系ではむしろ一過性にアシドーシスが悪化しうる（逆説的細胞内アシドーシスparadoxical intracellular acidosis逆説的細胞内アシドーシス（paradoxical intracellular acidosis）paradoxical intracellular acidosis（逆説的細胞内アシドーシス））。 これがDKAでの補正で脳浮腫や逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な中枢神経系アシドーシスが懸念される理由であり¹、心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） 時に炭酸ガスの十分な排除が必要とされる根拠でもある²。「酸を中和すれば必ず良くなる」わけではない、というのがこの薬を理解する核心である。

⭐ TCA中毒でのQRS延長 QRS prolongation QRS延長（QRS prolongation） QRS prolongation（QRS延長） 是正は、アシドーシス補正そのものが目的ではない。 血中ナトリウム負荷 sodium load ナトリウム負荷（sodium load） sodium load（ナトリウム負荷） の増加とアルカレミア alkalemia アルカレミア（alkalemia） alkalemia（アルカレミア） の両方が、ナトリウムチャネルsodium channel ナトリウムチャネル（sodium channel）sodium channel（ナトリウムチャネル） 遮断を受けた心筋の伝導を改善しうるとされ、投与の指標はpHではなくQRS幅である³。

薬物動態

適応

用法・用量

• アシドーシス補正：必要投与量(mEq) = Base Deficit(mEq/L) × 0.2 × 体重(kg)で算出し、静注で投与する²。CKDでの経口補正について、2012年版KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）ガイドラインは血清HCO3⁻22 mmol/L未満を治療の目安としていたが、2024年改訂版はこの段階づけられた推奨を取り下げ、重大な臨床的影響を来しうる血清HCO3⁻18 mmol/L未満を目安に薬物治療を考慮するpractice pointへ変更している⁵。
  • ⭐ 格下げの根拠は2012年以降に積み上がったプラセボ対照試験である。 3か月以上追跡した15試験（2,445例、追跡期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 12か月）の系統的レビューのうちプラセボ対照試験に限って統合すると、経口重炭酸ナトリウム sodium bicarbonate 重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム） が腎不全リスクを下げる効果は確認されなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.81、95%信頼区間0.54〜1.22）。最大のプラセボ対照試験であるBiCARB（CKD G3〜G4・60歳以上・血清重炭酸serum bicarbonate 血清重炭酸（serum bicarbonate）serum bicarbonate（血清重炭酸） 22 mmol/L未満）もハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.97（0.64〜1.49）で、身体機能を主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） とする腎以外の転帰にも利益は示されず、費用は増え生活の質はむしろ低下した⁵。
  • 💡 それでもKDIGO作業部会は、血清重炭酸serum bicarbonate 血清重炭酸（serum bicarbonate）serum bicarbonate（血清重炭酸） を上げること自体は明らかに有効で、より重いアシドーシスを避ける治療としては適切だとしている。一方で正常域までの補正が腎不全リスクを下げることは示されていないため、治療開始の閾値を18 mmol/Lよりさらに低く取ることも考えうるとも述べており、正確な閾値の決定には大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が要るという立場である⁵。
• 薬物中毒medication poisoning 薬物中毒（medication poisoning）medication poisoning（薬物中毒） の排泄促進・動揺病motion sickness 動揺病（motion sickness）motion sickness（動揺病） 等・急性蕁麻疹acute urticaria急性蕁麻疹（acute urticaria）acute urticaria（急性蕁麻疹）：通常成人1回12〜60 mEq（1〜5 g）を静注する²。
• TCA中毒のQRS延長 QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation） QRS prolongation（QRS延長）：1〜2 mEq/kgをボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 静注する³。
• DKAでpH 7.0未満のとき（適応がある場合のみ）：8.4%炭酸水素ナトリウム sodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） 100 mmolを滅菌 sterilization 滅菌（sterilization） sterilization（滅菌） 水400 mLに溶いた等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） として2時間ごとに投与し、pH 7.0超を目指す¹。

禁忌・注意

• 禁忌・慎重投与：ナトリウム摂取制限を要する患者（高ナトリウム血症hypernatremia高ナトリウム血症（hypernatremia）hypernatremia（高ナトリウム血症）、浮腫、妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群） 等）、心機能障害cardiac dysfunction心機能障害（cardiac dysfunction）cardiac dysfunction（心機能障害）・肺機能障害のある患者²
• ⚠️ Na負荷による体液貯留 fluid retention体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）・血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） に注意する。 心不全・浮腫傾向のある患者では悪化しうる²
• ⚠️ 心停止時のルーチン投与は推奨されない（Class 3: No benefit）。既知または疑われる重度アシドーシス・高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・TCA中毒に限り考慮する⁶
  • ⚠️ この推奨は2020年版AHAガイドラインのものである。 AHAの成人二次救命処置 advanced life support (ALS) 二次救命処置（advanced life support (ALS)） advanced life support (ALS)（二次救命処置） ガイドラインは2025年10月に改訂されているが⁷、本稿では改訂版の本文を取得できておらず、重炭酸ナトリウムsodium bicarbonate 重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム） に関する記述が変わったかどうかは確認できていない
• ⚠️ 糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）（DKA）でのルーチン投与も推奨されない。 輸液とインスリンで酸塩基異常は通常改善し、投与を考慮するのはpH7.0未満の重度アシドーシスに限られる。低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）・脳浮腫・逆説的paradoxically 逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的） な中枢神経系アシドーシスなどの害が報告されている¹
• ⚠️ 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）に伴う低灌流性乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） では、血行動態の改善や昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） の減量を目的とした重炭酸ナトリウム sodium bicarbonate 重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム） を行わないことが提案されている（Surviving Sepsis Campaign 2026年版：条件付き推奨、確実性は低い）。根本治療である循環不全・組織低灌流tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流） の是正が優先される。一方、重度の代謝性アシドーシス（pH 7.2以下）かつ急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （AKIN 2または3）を合併する成人には、逆に投与することが提案されている（条件付き推奨、確実性はきわめて低い）⁸。この2つの推奨は2021年版にも同じ向きで置かれており、2021年版はどちらも弱い推奨・エビデンスの質は低いとしていた⁹
  • 💡 「pH 7.15以上では使わない」という数値は、2021年版・2026年版の推奨文のものではない。 2021年版は推奨の対象を「低灌流性乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） を伴う敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） の成人」とだけ書いており、pH 7.15が出てくるのは根拠の節でそれ以前の版の推奨を振り返る一文（A weak recommendation was made against the use of bicarbonate therapy … in patients with hypoperfusion-induced lactic acidemia with pH ≥ 7.15）である⁹。版をまたいで数値の帰属が動きやすい箇所なので、pHの閾値を引くときはどの版の推奨文かを確かめる
• ⚠️ 急速なアシドーシス補正は低カルシウム血症性テタニー hypocalcemic tetany 低カルシウム血症性テタニー（hypocalcemic tetany） hypocalcemic tetany（低カルシウム血症性テタニー） を誘発しうる。 アシドーシスではイオン化カルシウム ionized calcium イオン化カルシウム（ionized calcium） ionized calcium（イオン化カルシウム） が増える方向に傾いており、急に補正するとイオン化カルシウム ionized calcium イオン化カルシウム（ionized calcium） ionized calcium（イオン化カルシウム） が低下しテタニー tetany テタニー（tetany） tetany（テタニー） が顕在化しうる²

副作用

まとめ

• B23（胃酸分泌gastric acid secretion胃酸分泌（gastric acid secretion）gastric acid secretion（胃酸分泌）・胃粘膜保護薬gastric mucosal protective agent胃粘膜保護薬（gastric mucosal protective agent）gastric mucosal protective agent（胃粘膜保護薬））に分類されるが、実地の中心は制酸薬 antacids 制酸薬（antacids） antacids（制酸薬） ではなくCKDの慢性アシドーシス補正と急性期の緊急是正の2つの顔。
• CKDでは2009年の非盲検 open-label 非盲検（open-label） open-label（非盲検） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が進行抑制を示したが⁴、その後のプラセボ対照試験ではこの利益が確認されず、2024年のKDIGO改訂は段階づけられた推奨（2012年版は血清HCO3⁻22 mmol/L未満で2B）を取り下げ、18 mmol/L未満を目安とするpractice pointにとどめている⁵。
• 急性期の静注適応は重度アシドーシス、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、TCA中毒のQRS延長 QRS prolongation QRS延長（QRS prolongation） QRS prolongation（QRS延長） 是正、サリチル酸中毒salicylate poisoning サリチル酸中毒（salicylate poisoning）salicylate poisoning（サリチル酸中毒） の尿アルカリ化 urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化）。
• ⚠️ 心停止・DKA・乳酸アシドーシスlactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） へのルーチン投与は推奨されない。細胞外pHは上がっても、CO2の速い膜透過性 membrane permeability 膜透過性（membrane permeability） membrane permeability（膜透過性） により細胞内・中枢神経系のアシドーシスがむしろ悪化しうる逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な機序がある。ただし敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では、pH 7.2以下かつ急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （AKIN 2または3）を合併する成人に限って投与が条件付きで提案されている⁸。
• ⚠️ Na負荷による体液貯留 fluid retention体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）・血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、急速補正による低カルシウム血症性テタニー hypocalcemic tetany 低カルシウム血症性テタニー（hypocalcemic tetany） hypocalcemic tetany（低カルシウム血症性テタニー） に注意する。