毒性アルコール中毒

🧠 全体像：毒性アルコール中毒 toxic alcohol poisoning 毒性アルコール中毒（toxic alcohol poisoning） toxic alcohol poisoning（毒性アルコール中毒） は個々の化合物を暗記する主題ではなく、⭐ 「曝露からの時間で、見える検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） が入れ替わる」という一本の軸で束ねる主題である。飲んだ直後に血中にあるのは未代謝の親化合物 parent compound親化合物（parent compound） parent compound（親化合物）で、これは浸透圧を上げるが酸ではないから浸透圧ギャップだけが開く。アルコール脱水素酵素alcohol dehydrogenase (ADH) アルコール脱水素酵素（alcohol dehydrogenase (ADH)）alcohol dehydrogenase (ADH)（アルコール脱水素酵素） （ADH）が働くにつれ親化合物 parent compound 親化合物（parent compound） parent compound（親化合物） は消え、代わりに有機酸が溜まる——このとき浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） は縮んでいき、入れ替わりにアニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）が開く。⚠️ だからどちらか一方が正常でも除外できない。そして治療の骨格も同じ軸から出てくる。⭐ ADHを止めて「これから作られる毒」を凍結し、既にできた酸と親化合物 parent compound 親化合物（parent compound） parent compound（親化合物） を透析で抜く。

何を「毒性アルコール」と呼ぶか

エタノール以外のアルコール・グリコール類のうち、ADHによる代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） が親化合物 parent compound 親化合物（parent compound） parent compound（親化合物） よりはるかに毒性の強いものを指す。臨床上まとめて扱うのは次の4つである。

エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） はグリコール酸 glycolic acid グリコール酸（glycolic acid） glycolic acid（グリコール酸） とシュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） へ代謝され、代謝性アシデミアmetabolic acidemia代謝性アシデミア（metabolic acidemia）metabolic acidemia（代謝性アシデミア）・神経毒性・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・死亡を来しうる¹。メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） は自体の毒性が比較的低く、ホルムアルデヒドformaldehyde ホルムアルデヒド（formaldehyde）formaldehyde（ホルムアルデヒド） を経て生じたギ酸formic acidギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸）が毒性の主役で、その濃度が罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率と直接相関する²。詳細はメタノール中毒methanol poisoningメタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒）に譲る。

💡 イソプロパノールisopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)）isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） だけが仲間はずれである。 ADHでアセトン acetone アセトン（acetone） acetone（アセトン） まで代謝されると、アセトンacetone アセトン（acetone）acetone（アセトン） にはカルボキシル基 carboxyl group カルボキシル基（carboxyl group） carboxyl group（カルボキシル基） が無いのでそこから先へ酸化されない。⭐ 有機酸ができないので、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） は開かない。 実際、イソプロパノールisopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)）isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） は主にアセトン acetone アセトン（acetone） acetone（アセトン） へ代謝されるためエチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） やメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） より毒性が低いと位置づけられている³。臨床像は「深い酩酊 inebriation 酩酊（inebriation） inebriation（酩酊） とケトン血症 ketonemiaケトン血症（ketonemia） ketonemia（ケトン血症）・ケトン尿があるのにアシドーシスが無い」となり、この組合せ自体が診断の手掛かりになる。

軸——ギャップの時間経過

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic alcohol'>毒性アルコール</span>を摂取"] --> B["血中に未代謝の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parent compound'>親化合物</span><br>（小分子だが電解質ではない）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calculated osmolality'>計算浸透圧</span>に入らない粒子が増える<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmolal gap'>浸透圧ギャップ</span>が開大"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol dehydrogenase (ADH)'>アルコール脱水素酵素</span>（ADH）による酸化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parent compound'>親化合物</span>が減る<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmolal gap'>浸透圧ギャップ</span>は縮小していく"]
    D --> F["有機酸（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='formic acid'>ギ酸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycolic acid'>グリコール酸</span>・乳酸）が蓄積"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high anion gap metabolic acidosis'>高アニオンギャップ代謝性アシドーシス</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isopropanol (isopropyl alcohol)'>イソプロパノール</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetone'>アセトン</span>で停止<br>→ 有機酸ができず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>は開かない"]

⭐ 同じ患者を、曝露からの時間を変えて見ると別の検査像になる。

エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） またはメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） の摂取後は浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） が先に現れ、酸性代謝物への変換が進んだあとにアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） が現れる³。

⚠️ エタノールの併飲はこの時計を遅らせる。 エタノールはADHへの親和性が高く酵素を占有 occupy 占有（occupy） occupy（占有） するので、毒性アルコールtoxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol）toxic alcohol（毒性アルコール） の代謝が進まない。すなわち浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） の開いた時期が長く続き、アシドーシスの出現も遅れる。「酔っているだけ」に見える時間が延びるぶん、診断はかえって難しくなる。

浸透圧ギャップをどこまで信用できるか

浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） は「計算式に入っていない小分子が血中にある」ことしか言わない。⚠️ エタノール・アルコール性ケトアシドーシスalcoholic ketoacidosisアルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis）alcoholic ketoacidosis（アルコール性ケトアシドーシス）のアセトン acetoneアセトン（acetone） acetone（アセトン）・マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）・造影剤・重症の高乳酸血症 hyperlactatemia 高乳酸血症（hyperlactatemia） hyperlactatemia（高乳酸血症） でも開くので、開大していること自体は毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） の証明にならない。

⭐ とくにアルコール性ケトアシドーシス alcoholic ketoacidosis アルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis） alcoholic ketoacidosis（アルコール性ケトアシドーシス） は、この鑑別で最も紛らわしい。 ある中毒情報センター poison control center 中毒情報センター（poison control center） poison control center（中毒情報センター） の24年分の後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） で、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUD アルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害） の記載・ケトン陽性・アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 14 mmol/L以上の3条件をすべて満たし、毒性アルコールtoxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol）toxic alcohol（毒性アルコール） が検出されなかった55例では、浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） の中央値が27（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 18〜36）で、82%が10超、69%が20超、44%が30超、20%が40超であった⁴。⚠️ 後述するエチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） の透析閾値「浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） 50超」に迫る値が、毒性アルコールtoxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol）toxic alcohol（毒性アルコール） を飲んでいない患者でも珍しくない。 同研究は、アルコール性ケトアシドーシスalcoholic ketoacidosis アルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis）alcoholic ketoacidosis（アルコール性ケトアシドーシス） は安価かつ容易に治療できるのだから、正しく同定すれば高価で侵襲的な毒性アルコール中毒 toxic alcohol poisoning 毒性アルコール中毒（toxic alcohol poisoning） toxic alcohol poisoning（毒性アルコール中毒） の治療を避けられる、と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁴。💡 見分けの手掛かりはギャップの大きさではなく、ケトン体が主体かどうかと飲酒・摂食の病歴である。

逆向きの落とし穴のほうが危険である。単施設14年余の後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） では、浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） とエタノールが測定された20,669例のうちガスクロマトグラフィ gas chromatography ガスクロマトグラフィ（gas chromatography） gas chromatography（ガスクロマトグラフィ） で毒性アルコール toxic alcohol毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール）・グリコール類が検出されたのは84例（エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） 43例、イソプロパノールisopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)）isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） 19例、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 15例、プロピレングリコールpropylene glycol プロピレングリコール（propylene glycol）propylene glycol（プロピレングリコール） 7例）で、⚠️ 初回検査の浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） が14以下でありながら毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） が検出された例が7件あった³。同じ検討で浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） 20をカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） としたときの感度は0.82（95%信頼区間0.71〜0.89）、特異度は0.85（95%信頼区間0.82〜0.87）にとどまる³。

💡 一方で、2つのギャップを組にすると取りこぼしは小さくなる。 同検討で初診時に毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） が検出された77例は、いずれも浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） かアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） のどちらか、または両方が上昇していた³。⭐ 片方だけを見ないこと、そして曝露時刻を聴いて「どちらが開いているはずの時期か」を先に決めることが、この主題の実践的な要点である。

疑ったときの進め方

flowchart TD
    A["原因不明の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high anion gap metabolic acidosis'>高アニオンギャップ代謝性アシドーシス</span><br>または説明のつかない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inebriation'>酩酊</span>"] --> B["曝露時刻と摂取物を聴取<br>血液ガス・電解質・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='measured osmolality'>実測浸透圧</span>・腎機能・Ca・尿所見"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>開大<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmolal gap'>浸透圧ギャップ</span>開大"}
    C -->|"どちらか、または両方あり"| D{"ケトン体が主体で<br>アシドーシスが無い"}
    C -->|"どちらも無く曝露も否定的"| E["他の原因を検索<br>（乳酸・腎不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salicylic acid'>サリチル酸</span>など）"]
    D -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isopropanol (isopropyl alcohol)'>イソプロパノール</span>を考える<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antidote'>解毒薬</span>は不要、支持療法が中心"]
    D -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methanol'>メタノール</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ethylene glycol'>エチレングリコール</span>として<br>直ちにADH阻害を開始"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium bicarbonate'>炭酸水素ナトリウム</span>でアシドーシスを補正<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='coenzyme'>補酵素</span>を投与"]
    H --> I{"重症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>・高度アシドーシス<br>高濃度・腎障害<br>⚠️ 閾値は化合物ごとに別"}
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent hemodialysis'>間欠的血液透析</span>"]
    I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antidote'>解毒薬</span>を継続しギャップを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>に追う"]

⚠️ 血中濃度の結果を待たない。 多くの施設でガスクロマトグラフィ gas chromatography ガスクロマトグラフィ（gas chromatography） gas chromatography（ガスクロマトグラフィ） の結果は当日中に返らない。強い疑いとアシドーシスがあれば、その時点で解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） を始める。

補助所見も併せて拾う。エチレングリコール中毒ethylene glycol poisoning エチレングリコール中毒（ethylene glycol poisoning）ethylene glycol poisoning（エチレングリコール中毒） では低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）（シュウ酸Oxalate シュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸） がカルシウムと結合する）と尿中のシュウ酸カルシウム結晶 calcium oxalate crystalsシュウ酸カルシウム結晶（calcium oxalate crystals） calcium oxalate crystals（シュウ酸カルシウム結晶）、そして遅れて急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）が出る。メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） では視力と対光反射 (pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex） (pupillary) light reflex（対光反射） を必ず記録する。イソプロパノールisopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)）isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） では呼気のアセトン臭 acetone breath アセトン臭（acetone breath） acetone breath（アセトン臭） と出血性胃炎 hemorrhagic gastritis 出血性胃炎（hemorrhagic gastritis） hemorrhagic gastritis（出血性胃炎） が手掛かりになる。

治療の共通骨格

ホメピゾールとエタノールの位置づけ

⭐ ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） が望ましい解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） である²。ただしその根拠は比較試験ではない。⚠️ メタノール中毒methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒） の診療指針は「両者の優劣を示した臨床アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） のデータは無い」と明記したうえで、エタノール側の不利——複雑な投与設計、治療濃度の維持の困難、より広範な臨床検査モニタリングの必要、より多い有害事象——を理由にホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） を推している²。💡 逆に言えば、ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） を選ぶ理由は「よく効くから」ではなく「扱いやすく安全だから」である。 同じ指針はホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） の取得費用が比較的高いことも欠点として挙げており²、入手できない施設でエタノールを使うことは今も正当な選択である。

⭐ いつ始めるか——臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） が出てからでは遅い。 メタノール中毒methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒） については、眼所見や有意なアシドーシスがある患者ではもちろんのこと、⚠️ 臨床毒性の徴候が無い患者でも「まず代謝を阻害すること」が最優先だとされている²。💡 潜伏期の患者に解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） を入れることこそが、この治療の最大の利得 gain 利得（gain） gain（利得） である——毒はまだ作られていないのだから、この時点で止めれば失明も腎不全も起こらない。具体的な開始基準（血中濃度・浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）・pH・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） の組み合わせ）はメタノール中毒methanol poisoningメタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒）に示す。

💡 ①は「解毒」ではなく「凍結」である。 ADHを止めても既にできた有機酸は減らず、親化合物parent compound 親化合物（parent compound）parent compound（親化合物） も体外へ出ていかない。だから④とセットになる。

透析をいつ行うか

⚠️ ここが「毒性アルコールtoxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol）toxic alcohol（毒性アルコール） をまとめて扱う」ことの限界である。 EXTRIPはエチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） とメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） に別々の勧告を出しており、指標も閾値も終了基準も一致しない。エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） はグリコール酸glycolic acid グリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸） とアニオンギャップ anion gapアニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ）で切り、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） はpHと視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） と血清メタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 濃度で切る。⭐ どちらの化合物の話をしているかを決めないまま数値を持ち出さない。

エチレングリコール

エチレングリコール中毒ethylene glycol poisoning エチレングリコール中毒（ethylene glycol poisoning）ethylene glycol poisoning（エチレングリコール中毒） では、EXTRIPがグリコール酸glycolic acid グリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸） 12 mmol/L超またはアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 27 mmol/L超、昏睡・痙攣・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） という重症の臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）、およびエタノール使用下でエチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） 50 mmol/L超または浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） 50超のときに体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） を推奨する（ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） 使用下の同じ濃度閾値と、グリコール酸glycolic acid グリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸） 8〜12 mmol/L／アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 23〜27 mmol/Lは提案にとどまる。いずれもエビデンスの質は非常に低い）¹。様式は多くの状況で間欠的血液透析intermittent hemodialysis間欠的血液透析（intermittent hemodialysis）intermittent hemodialysis（間欠的血液透析）が推奨され、利用できなければ持続的腎代替療法 continuous kidney replacement therapy, CKRT 持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT） continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法） が次善である¹。終了はアニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 18 mmol/L未満で推奨され、エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） 濃度4 mmol/L未満では提案にとどまる¹。

💡 解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） の種類で推奨の強さが変わることに注意する。 濃度・浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） を根拠にする項目では、エタノール使用下は「推奨」なのにホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） 使用下は「提案」である¹。ADHの遮断がより確実なぶん、体外除去extracorporeal removal 体外除去（extracorporeal removal）extracorporeal removal（体外除去） を急ぐ必要が下がるという読み方になる。

メタノール

⚠️ メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） には別の勧告があり、閾値はエチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） と共有しない。 EXTRIPは体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） の適応として、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） に帰せられる昏睡・痙攣・新規の視機能障害 visual dysfunction視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害）、血液pH 7.15以下の代謝性アシドーシス、十分な支持療法と解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） にもかかわらず持続する代謝性アシドーシス、血清アニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 24 mmol/L超、血清メタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 濃度がホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） 使用下で700 mg/L超・エタノール使用下で600 mg/L超・ADH阻害薬なしで500 mg/L超、あるいは腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）を伴う場合を挙げる⁵。様式は間欠的血液透析intermittent hemodialysis間欠的血液透析（intermittent hemodialysis）intermittent hemodialysis（間欠的血液透析）が第一選択で持続的様式も許容される代替、終了はメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 濃度200 mg/L未満かつ臨床的改善が得られた時点である⁵。詳細はメタノール中毒methanol poisoningメタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒）を参照。

⭐ アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） の閾値を並べると差がよく分かる——エチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） は27 mmol/L超で推奨、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） は24 mmol/L超である。⚠️ 片方の数字をもう片方に当てはめると、透析すべき患者を見送る方向にも、不要な透析へ送る方向にも倒れうる。

両者に共通すること

⚠️ 透析は解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） も除去する。 エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） では体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） 中に解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） の投与量を調整する必要があるとされ¹、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） では体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） 中もADH阻害薬と葉酸／ホリナートfolinic acid ホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート） を継続すべきだとされている⁵。漫然と通常量を続けると過小投与になる。

⚠️ メタノール中毒methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒） では、体外循環式治療extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment）extracorporeal treatment（体外循環式治療） 中の全身抗凝固 systemic anticoagulation 全身抗凝固（systemic anticoagulation） systemic anticoagulation（全身抗凝固） を避ける。 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の発生や重症化を増しうるためである⁵。

💡 「毒性アルコール中毒toxic alcohol poisoning 毒性アルコール中毒（toxic alcohol poisoning）toxic alcohol poisoning（毒性アルコール中毒） だから透析」ではない。 同じEXTRIPの検討では、臨床データのある446例の全死亡率 all-cause mortality 全死亡率（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡率） 18.7%に対し、グリコール酸glycolic acid グリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸） 12 mmol/L以下（またはアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 28 mmol/L以下）の部分集団では死亡率3.6%で、⭐ この部分集団では体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） を受けた患者の転帰が受けなかった患者より良好ではなかった¹。代謝物の負荷と臓器障害の程度で決める。

薬剤の溶媒としてのプロピレングリコール——摂取歴の無い中毒

⚠️ プロピレングリコールpropylene glycol プロピレングリコール（propylene glycol）propylene glycol（プロピレングリコール） だけは「飲んだ」以外の入り口を持つ。 曝露源として化粧品・軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）・一部の活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） 製剤に加えて、ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）・エトミデートetomidateエトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート）・ロラゼパムlorazepamロラゼパム（lorazepam）lorazepam（ロラゼパム）など難水溶性薬剤の静注製剤の溶媒が挙げられている³。ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）の注射液が溶媒にプロピレングリコール propylene glycol プロピレングリコール（propylene glycol） propylene glycol（プロピレングリコール） を使うことは、注射時の血管痛の原因としても知られている。

集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） で鎮静薬を高用量・長時間持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） している患者に、原因のはっきりしない高乳酸血症と浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） 開大が出たら、この機序を思い出す。プロピレングリコールpropylene glycol プロピレングリコール（propylene glycol）propylene glycol（プロピレングリコール） はADHで乳酸・ピルビン酸へ代謝されるため、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） の上昇は乳酸の上昇として現れる。

⚠️ ただしアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） が開かないことも多い。 前述の検討ではプロピレングリコール propylene glycol プロピレングリコール（propylene glycol） propylene glycol（プロピレングリコール） 7例のうちアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 16以上を示したのは3例だけだった³。摂取歴が無いぶん疑わなければ辿り着かない中毒である。

鑑別

まとめ

• 毒性アルコール中毒toxic alcohol poisoning 毒性アルコール中毒（toxic alcohol poisoning）toxic alcohol poisoning（毒性アルコール中毒） は、ADHが親化合物 parent compound 親化合物（parent compound） parent compound（親化合物） より毒性の強い代謝物を作る中毒の総称で、メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）・エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）・プロピレングリコールpropylene glycolプロピレングリコール（propylene glycol）propylene glycol（プロピレングリコール）・イソプロパノールisopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)）isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） を束ねる。
• ⭐ 軸は時間である。早期は親化合物 parent compound 親化合物（parent compound） parent compound（親化合物） により浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） だけが開き、代謝が進むと浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） が縮んでアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） が開く。エタノール併飲はこの時計を遅らせる。
• ⚠️ どちらか一方が正常でも除外しない。浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） 14以下でも毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） が検出された例があり、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） 20での感度は0.82にとどまる。一方、2つのギャップを組にすると初診時の症例をほぼ拾えた。
• イソプロパノールisopropanol (isopropyl alcohol) イソプロパノール（isopropanol (isopropyl alcohol)）isopropanol (isopropyl alcohol)（イソプロパノール） はアセトン acetone アセトン（acetone） acetone（アセトン） で代謝が止まり有機酸を作らないので、ケトン血症ketonemia ケトン血症（ketonemia）ketonemia（ケトン血症） はあってもアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） は開かない。解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） も原則要らない。
• プロピレングリコールpropylene glycol プロピレングリコール（propylene glycol）propylene glycol（プロピレングリコール） は静注薬の溶媒として入るため摂取歴が無い。高乳酸血症hyperlactatemia 高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症） ＋浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） で疑う。
• ⚠️ 逆向きの誤りも多い。アルコール性ケトアシドーシスalcoholic ketoacidosis アルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis）alcoholic ketoacidosis（アルコール性ケトアシドーシス） 55例では浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） の中央値が27・20%が40超で、毒性アルコール中毒toxic alcohol poisoning 毒性アルコール中毒（toxic alcohol poisoning）toxic alcohol poisoning（毒性アルコール中毒） らしい値まで達していた。開大の大きさでは見分けられない。
• 治療は①ホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） でADHを止め、②炭酸水素ナトリウム sodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） で補正し、③補酵素 coenzyme 補酵素（coenzyme） coenzyme（補酵素） （メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） は葉酸系 folate agents葉酸系（folate agents） folate agents（葉酸系）、エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） はチアミン thiamineチアミン（thiamine） thiamine（チアミン）・ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン））を足し、④重症例で間欠的血液透析 intermittent hemodialysis間欠的血液透析（intermittent hemodialysis） intermittent hemodialysis（間欠的血液透析）。⚠️ 透析中は解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） の投与量を調整する（メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） では阻害薬と葉酸／ホリナートfolinic acid ホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート） を継続する）。
• ⚠️ ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） が望ましいのは「よく効く」からではない。両解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） の優劣を示した臨床アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） のデータは無く、選ばれる理由は扱いやすさと安全性、欠点は費用である。
• ⚠️ 透析の適応はエチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） とメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） で別の勧告である。エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） はグリコール酸 glycolic acid グリコール酸（glycolic acid） glycolic acid（グリコール酸） 12 mmol/L超／アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 27 mmol/L超、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） はpH 7.15以下・アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 24 mmol/L超・視機能障害visual dysfunction視機能障害（visual dysfunction）visual dysfunction（視機能障害）。数値を取り違えない。
• ⚠️ 透析は「毒性アルコールtoxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol）toxic alcohol（毒性アルコール） だから」ではなく代謝物の負荷と臓器障害で決める。軽症域では体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果が示されていない。