アルコール性ケトアシドーシス

🧠 全体像：アルコール性ケトアシドーシス alcoholic ketoacidosis アルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis） alcoholic ketoacidosis（アルコール性ケトアシドーシス） は⭐ 「飲んだから」ではなく「飲んで、そのあと食べられなくなったから」起こる。大量飲酒が嘔吐で終わり、数日間ほとんど食べていない——この経過が病歴の核である。エタノール代謝がNADH/NAD⁺比NADH/NAD+ ratioNADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio）NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比）を押し上げ、糖新生を止め、ケトン体をβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） の側へ偏らせる。⚠️ その偏りのせいで尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） （ニトロプルシド反応nitroprusside reactionニトロプルシド反応（nitroprusside reaction）nitroprusside reaction（ニトロプルシド反応））が弱陽性にとどまりうる——通常は陽性だが、陰性でも本症を否定できない——うえに、⚠️ 血糖も高くならない（正常〜低値、上がっても軽度）ので、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）を探す目では見つからない。治療は⭐ チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）と、ブドウ糖を加えた生理食塩液 saline生理食塩液（saline） saline（生理食塩液）であって、インスリンも重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） も原則使わない。

典型的な経過

⭐ 病歴が診断の大半を占める。 慢性の大量飲酒者が特に多量に飲み、その飲酒が数日前に悪心・激しい嘔吐・腹痛で中断された——この形が古典的である¹。「膵炎の疑い」「アルコール性胃炎」という病名で短期入院を繰り返している既往があることも多い。

診察所見は頻呼吸・頻脈・低血圧で、腹部にはびまん性の圧痛を認める（Cooperman（1974年）の7例では全例が心窩部 epigastric 心窩部（epigastric） epigastric（心窩部） の圧痛を示した）¹。

⚠️ アシドーシスが高度でも意識は清明である。 これが糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） と最も違う点で、意識変容があれば別の原因を探す¹。Wrennの74例では意識変容は15%にみられたが、そのほぼ全例が低血糖・高度のアルコール中毒・感染で説明された¹。

⚠️ 圧痛以外の腹部所見は乏しい。 腹部膨満・腸雑音bowel sounds 腸雑音（bowel sounds）bowel sounds（腸雑音） 減弱・腹水・反跳痛rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛） がある場合は、膵炎・重症肝炎・敗血症・肺炎といった別の腹腔内病変が併存していると考える¹。⭐ すなわち「腹痛はあるが腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） は無い」が本症らしさであり、あるなら急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）などを本気で探す。

病態——NADH/NAD⁺比が主犯

flowchart TD
    A["大量飲酒＋その後の摂食中断・嘔吐"] --> B["エタノールが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol dehydrogenase (ADH)'>アルコール脱水素酵素</span>で酸化<br>NAD⁺ → NADH"]
    B --> C["肝細胞質・ミトコンドリアの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='NADH/NAD+ ratio'>NADH/NAD⁺比</span>が上昇"]
    C --> D["糖新生の障害<br>（乳酸・グリセロール・アミノ酸から作れない）"]
    D --> E["血糖は正常〜低値"]
    C --> F["ピルビン酸が乳酸へ偏る<br>→ 乳酸の上昇"]
    A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='starvation'>飢餓</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular volume depletion'>細胞外液量減少</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catecholamine'>カテコラミン</span>放出"]
    G --> H["インスリン低下<br>コルチゾール・アドレナリン・グルカゴン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth hormone (GH)'>成長ホルモン</span>の上昇"]
    H --> I["脂肪組織からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>の大量放出"]
    I --> J["肝での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-oxidation'>β酸化</span> → アセチルCoA"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketogenesis'>ケトン体産生</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetoacetate'>アセト酢酸</span>）"]
    C --> L["高い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NADH/NAD+ ratio'>NADH/NAD⁺比</span>のもとで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetoacetate'>アセト酢酸</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-hydroxybutyrate (ketone body)'>βヒドロキシ酪酸</span>へ還元"]
    K --> L
    L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high anion gap metabolic acidosis'>高アニオンギャップ代謝性アシドーシス</span><br>⚠️ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine ketones'>尿ケトン</span>は弱陽性にとどまりうる"]

💡 NADH/NAD⁺比NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio）NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） という1つの変数 variables 変数（variables） variables（変数） から、この疾患の所見がほとんど全部出てくる。 ①糖新生が止まるので血糖が上がらない、②ピルビン酸が乳酸へ流れるので乳酸が上がる、③アセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） が還元されるのでβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） に偏る。①と③が、それぞれ「血糖で見つからない」「尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） で見つからない」という二重の見落としを生む。

飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） とカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） 放出のホルモン変化も重要で、血漿遊離脂肪酸free fatty acid 血漿遊離脂肪酸（free fatty acid）free fatty acid（血漿遊離脂肪酸） は糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） の報告値よりはるかに高く、コルチゾールと成長ホルモン growth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)） growth hormone (GH)（成長ホルモン） が著明に上昇し、血漿インスリンは比較的低値である¹。

乳酸の位置づけは資料によって割れている。 2006年の総説は、敗血症・痙攣・チアミン欠乏thiamine deficiencyチアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏）・肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） が併存しなければ飲酒を続けている患者に重度の乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） が起こることはまれだとし¹、より新しい教科書的資料も、本症ではβヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） の上昇の程度が乳酸の上昇よりはるかに大きいのが通例だとして、⭐ 乳酸が4 mmol/Lを超えるならアシドーシスの別の原因を探すという目安を掲げている²。

⚠️ ただしこの4 mmol/Lという目安を「超えたら本症ではない」と読むと、実測と合わない。 単一施設で2021〜2024年を後方視した記述研究は、他の急性病態を併発していない本症41例のうち33例（80%）が乳酸4 mmol/L以上で、乳酸中央値は10.7 mmol/L（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 7.7〜14.5）だったと報告している。乳酸アシドーシスlactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） 群と非乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） 群でチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） 値は同程度であり、⭐ 乳酸が高い群ではむしろ総ケトン体 total ketone bodies 総ケトン体（total ketone bodies） total ketone bodies（総ケトン体） とβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） が低かった³。💡 これはNADH/NAD⁺比 NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio） NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） という同じ変数 variables 変数（variables） variables（変数） の別の出口である——比が高いあいだはピルビン酸が乳酸へ流れ、その同じ比がアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） をβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） へ押しやる。どちらの経路にどれだけ配分されるかで、症例ごとに「乳酸優位」と「ケトン優位」の顔つきが変わりうる。⚠️ 後方視・単一施設・41例の記述研究であり、本症以外の対照群は置かれていないので、「4 mmol/L超でも別の原因を探さなくてよい」という意味ではない。同研究では、乳酸アシドーシスlactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） 群の乳酸は入院後6時間のあいだにおよそ1 mmol/L/時の速度で低下し、入院中の死亡は0例だった³。💡 一点の値だけで決めず、輸液に対する乳酸の下がりかたも併せて見る——下がらない乳酸は、本症では説明しきれない併存病態を探す手がかりになる。⭐ 糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） と直接比べた研究でも向きは同じである。 入院例を後方視した単一施設の比較（糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） 14例・本症7例）では、乳酸は2.61±0.42 mEq/Lに対し本症で12.01±2.80 mEq/L（p=0.0005）と著明に高かった⁴。⚠️ ただしこの7例はほぼ全例が昏睡で搬送された集団（平均血糖51 mg/dL）であり、本症一般の代表値ではない。

💡 飲酒をやめると生化学が反転する。 エタノール摂取が止まれば肝のNADH/NAD⁺比 NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio） NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） は正常へ戻り、循環中の乳酸は減り、代わりにアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） が増える¹。⭐ 改善しているのに尿ケトン urine ketones 尿ケトン（urine ketones） urine ketones（尿ケトン） が強くなるという逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） はここから生じる（後述）。

検査所見

上の表は2006年の総説によるものである¹。

⚠️ ただし「正常または低値」を「高ければ本症ではない」と読まない。 より新しい資料は、初回の血糖は正常域にあることが多いものの軽度の上昇はありうるとし、⭐ 通常は250 mg/dLを超えないという上限の形で述べている（尿糖glycosuria 尿糖（glycosuria）glycosuria（尿糖） は通常陰性）²。救急医向けの叙述的総説も、本症の血糖は低値・正常・軽度上昇のいずれもありうるとまとめている⁵。💡 本症で押さえるべきは「低い」ことではなく「高血糖にならない」ことである。 実際 ADA/EASD らの2024年合意報告は、血漿血糖 11.1 mmol/L（200 mg/dL）未満でケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） と代謝性アシドーシスを伴うものを正常血糖ケトアシドーシス euglycemic ketoacidosis 正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis） euglycemic ketoacidosis（正常血糖ケトアシドーシス） と定義し、その原因の一つにアルコール使用による糖新生障害を挙げている⁶。

⚠️ ニトロプルシド反応の偽陰性

⭐ これが本症の検査上の核である。 ニトロプルシド反応nitroprusside reaction ニトロプルシド反応（nitroprusside reaction）nitroprusside reaction（ニトロプルシド反応） （Acetest・Ketostix）はアセト酢酸acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate）acetoacetate（アセト酢酸） に最も鋭敏で、アセトンacetone アセトン（acetone）acetone（アセトン） には劣り、βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） には全く反応しない¹。本症ではNADH/NAD⁺比 NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio） NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） の上昇によりケトン体がβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） に偏るため、βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） が著明に高くても尿ケトン urine ketones 尿ケトン（urine ketones） urine ketones（尿ケトン） は弱陽性にとどまる¹。この点は現行の資料でも変わっておらず、ニトロプルシド反応nitroprusside reaction ニトロプルシド反応（nitroprusside reaction）nitroprusside reaction（ニトロプルシド反応） は本症の主要なケトン酸であるβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） を大幅に過小評価すると記されている²。

本総説が引用する値として、同程度のβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） 値を示す糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） と比べても、本症のβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）／アセト酢酸acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate）acetoacetate（アセト酢酸） 比は高い（19:1対11:1）と記載されている¹。⚠️ ただしこの比を実際に測って比べた研究では、有意差までは出ていない。 上記の入院例の比較では、βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）／アセト酢酸acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate）acetoacetate（アセト酢酸） 比は糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） 3.11±0.43に対し本症4.31±0.84で有意差が無く（p=0.1265）、有意に違ったのはアセト酢酸acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate）acetoacetate（アセト酢酸） そのもの（2716.4±493.2対1073.1±258.3 μmol/L、p=0.0179）だった⁴。💡 向きは「本症のほうが高い」で一致するが、比の絶対値も差の大きさも資料によって開くので、「19:1」という数字を本症の目印として暗記しない。⭐ 押さえるのは比の値ではなく、βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） に偏るせいでニトロプルシド反応 nitroprusside reaction ニトロプルシド反応（nitroprusside reaction） nitroprusside reaction（ニトロプルシド反応） が当てにならなくなるという帰結のほうである。

⚠️ 治療中は逆向きの落とし穴がある。 ADA/EASD らの2024年合意報告は、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）の経過について、尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） 検査は初期にはアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） の生成が遅れるぶん重症度を過小評価し、後期にはβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） がアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） へ変換されるぶん過大評価すると述べている⁶。💡 同じ機序は本症でも働く——エタノール摂取が止まればNADH/NAD⁺比 NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio） NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） は正常へ戻り、βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） がアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） へ戻るからである¹。すなわち改善しているのに尿ケトン urine ketones 尿ケトン（urine ketones） urine ketones（尿ケトン） は見かけ上強くなる。⭐ 診断にも治療反応の判定にも、静脈血または毛細血管血 capillary blood 毛細血管血（capillary blood） capillary blood（毛細血管血） のβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） を直接測るのが正しい⁶。⚠️ カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） などのスルフヒドリル基 sulfhydryl group スルフヒドリル基（sulfhydryl group） sulfhydryl group（スルフヒドリル基） をもつ薬剤やバルプロ酸が尿ニトロプルシド nitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside） nitroprusside（ニトロプルシド） 試験に偽陽性を与えることも同報告に挙げられている⁶。

💡 アシデミアacidemia アシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア） が無いことも珍しくない。 βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） が高くても重度のアシデミア acidemia アシデミア（acidemia） acidemia（アシデミア） は一般的ではなく、細胞外液量減少extracellular volume depletion細胞外液量減少（extracellular volume depletion）extracellular volume depletion（細胞外液量減少）・アルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）・疼痛・敗血症・重症肝疾患の併存によって混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） の酸塩基平衡障害 acid-base disorder 酸塩基平衡障害（acid-base disorder） acid-base disorder（酸塩基平衡障害） になる。FulopとHobermanの症例集積では7例がむしろアルカレミア alkalemiaアルカレミア（alkalemia） alkalemia（アルカレミア）であった¹。⚠️ pHが正常やアルカリ側でも、ケトアシドーシスketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス） は進行しうる。

鑑別

⚠️ 浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） の開大は本症を否定しない。 アセトンacetone アセトン（acetone）acetone（アセトン） とその代謝物が上昇して浸透圧ギャップを開大させうるためである¹。「ギャップが開いているから毒性アルコール toxic alcohol毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール）」と短絡しない。

⭐ 開大の程度は「毒性アルコールtoxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol）toxic alcohol（毒性アルコール） らしい」値まで届く。 ある中毒情報センター poison control center 中毒情報センター（poison control center） poison control center（中毒情報センター） の24年分の後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） で、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）・ケトン陽性・アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 14 mmol/L以上の3条件をすべて満たし、かつ毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） が検出されなかった55例では、浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） の中央値が27（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 18〜36）で、82%が10超、69%が20超、44%が30超、20%が40超であった（最大のアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 57 mmol/L、最低のpH 6.8）⁷。💡 本症は安価かつ容易に治療できるので、これを毒性アルコール中毒 toxic alcohol poisoning 毒性アルコール中毒（toxic alcohol poisoning） toxic alcohol poisoning（毒性アルコール中毒） と読み違えると、不要なホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）や血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） へ患者を送ることになる⁷。⚠️ この55例は毒性アルコールtoxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol）toxic alcohol（毒性アルコール） が検出された症例を除外して集めたものなので、「浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） がこの範囲なら毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） を除外してよい」という意味ではない。

治療

⭐ 患者にとっての最大の脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） は、細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） 量の著明な減少（ショック）・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）・低血糖・アシドーシスの4つである¹。治療はこの4つに対応させて組み立てる。輸液蘇生fluid resuscitation輸液蘇生（fluid resuscitation）fluid resuscitation（輸液蘇生）・ブドウ糖とビタミンの補充・電解質の補正・他病態の評価という枠組みは、救急医向けの叙述的総説も同じである⁵。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcoholic ketoacidosis'>アルコール性ケトアシドーシス</span>を疑う"] --> B["まず初診時に血糖を測る"]
    B --> C["⚠️ 静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>をブドウ糖と同時、<br>または直前に<br>（重症低血糖があるなら血糖の是正が先）"]
    C --> D["ブドウ糖を加えた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩液</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic fluid'>等張輸液</span>の蘇生<br>（ブドウ糖が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketogenesis'>ケトン産生</span>を止める本体）"]
    D --> E["⚠️ 重症<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypokalemia'>低カリウム血症</span>があれば<br>是正までブドウ糖含有輸液を保留"]
    E --> F["カリウムを補充<br>（初診時低値、または輸液で急落する）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnesium'>マグネシウム</span>・リンを測定し必要に応じ補充"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol withdrawal'>アルコール離脱</span>への備え<br>（静注ベンゾジアゼピン）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemetics'>制吐薬</span>"]
    H --> I["併存病態の検索<br>膵炎・肝炎・敗血症・出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>"]
    I --> J["改善後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol dependence'>アルコール依存</span>の支援へつなぐ"]

⚠️ チアミンをブドウ糖より先に、または同時に

⚠️ ブドウ糖を投与する患者にはチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を同時、またはブドウ糖投与の直前に投与する。チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） 下での糖負荷はWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） の誘因になる⁸。

💡 本症では「ブドウ糖が治療の本体」であるぶん、この順序が特に危ない。 慢性大量飲酒者はチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） が枯渇していることが多く、そこへ本症の治療としてブドウ糖を大量に入れれば、糖代謝glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝） が動き出した瞬間に残りのチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） が使い尽くされる。⚠️ Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）の典型的三徴（意識変容・失調性歩行ataxic gait失調性歩行（ataxic gait）ataxic gait（失調性歩行）・眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺））が初診時にそろうのは約16%にすぎない⁸ので、「三徴が無いから大丈夫」とは言えない。慢性の大量飲酒者が救急外来を受診したら全例に静注B群ビタミンを投与すべきだと、英国王立内科医会の推奨として述べられている¹。現行の資料は本症について、慢性大量飲酒者に静注チアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） 500 mgを投与するとしている²。

⚠️ ただし「チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） が先」の根拠は強くない。 米国救急医学アカデミー（AAEM）の文献レビュー指針に沿ってこの教えの根拠を評価したレビューは、19編を同定したものの症例報告・症例集積13編、動物実験animal testing 動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） 4編、専門家意見expert opinion 専門家意見（expert opinion）expert opinion（専門家意見） 2編で、⭐ 症例報告・症例集積の水準を超える証拠が1編も無く、糖負荷が急性にWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） を発症させうるかを検討した臨床研究は存在しないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁹。💡 「支持する証拠が無い」のではなく「否定も肯定もできる質の研究が無い」という意味である。同レビューは、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） を併用しない長期のブドウ糖投与がWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） の危険因子となりうることは症例報告の集積が示唆するとしつつ、⚠️ 低血糖患者へのブドウ糖投与を遅らせることは現時点では推奨できず、正常血糖への復帰の後または同時に速やかにチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を補充することを推奨する⁹。

⚠️ したがって「チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） が先」を低血糖の患者にまで機械的に当てはめない。 本症の資料も、重症低血糖があるときは先に血糖を是正し、その後に通常量の静注チアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） 500 mgを投与すると明記している²。💡 順序の目的はWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） の誘発を避けることであって、低血糖の治療を遅らせることではない。 低血糖そのものが分単位で不可逆な脳障害を作るので、両者が競合する場面では血糖が優先される。⭐ 競合していない大多数の場面では、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） をブドウ糖と同時、または直前に投与する⁸。

ブドウ糖と生理食塩液

⭐ ブドウ糖はケトン産生 ketogenesis ケトン産生（ketogenesis） ketogenesis（ケトン産生） そのものを止める。 Millerの研究では、5%ブドウ糖は生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） 単独よりも速やかにアシドーシスを補正し、βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）／アセト酢酸acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate）acetoacetate（アセト酢酸） 比を正常化した。⚠️ 生理食塩液saline 生理食塩液（saline）saline（生理食塩液） 単独で治療した患者では乳酸は下がったがβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） は上昇し、12〜24時間後のアシデミア acidemia アシデミア（acidemia） acidemia（アシデミア） がむしろ有意に悪化した（塩素負荷による高Cl性代謝性アシドーシス hyperchloremic metabolic acidosis 高Cl性代謝性アシドーシス（hyperchloremic metabolic acidosis） hyperchloremic metabolic acidosis（高Cl性代謝性アシドーシス） の関与も考えられる）¹。

ただし生理食塩液saline 生理食塩液（saline）saline（生理食塩液） を使わないわけではない。Halperinらは急速な等張生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） の輸液に必要に応じてカリウムを追加し、低血糖予防のブドウ糖を推奨した¹。

⭐ 現行の記述は「先にブドウ糖、次に生理食塩液 saline生理食塩液（saline） saline（生理食塩液）」という順番ではなく、両者を1本にした輸液である。 治療は等張輸液 isotonic fluid 等張輸液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張輸液） による蘇生から始め、輸液の通常の選択はブドウ糖を加えた生理食塩液 saline生理食塩液（saline） saline（生理食塩液）とされる²。💡 ブドウ糖の役割が明示されている——ケトン産生 ketogenesis ケトン産生（ketogenesis） ketogenesis（ケトン産生） の悪循環を断ち、内因性インスリンの分泌を高め、グリコーゲンを蓄えて対抗調節ホルモン counterregulatory hormone 対抗調節ホルモン（counterregulatory hormone） counterregulatory hormone（対抗調節ホルモン） を下げる²。すなわち⭐ ブドウ糖は「低血糖予防の添え物」ではなく、ケトン産生ketogenesis ケトン産生（ketogenesis）ketogenesis（ケトン産生） を止める治療の本体である。必要に応じてカリウムを補う¹。

⚠️ インスリンと重炭酸は使わない

Halperinらはインスリンも重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） も推奨しなかった¹。

💡 理屈で覚える。 本症のケトン産生 ketogenesis ケトン産生（ketogenesis） ketogenesis（ケトン産生） はインスリン欠乏 absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏） ではなく飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） と高NADH/NAD⁺比 NADH/NAD+ ratioNADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio） NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比）が原因なので、ブドウ糖を入れれば内因性インスリンが出て産生は止まる。血糖が正常〜低値の患者にインスリンを打てば低血糖を作るだけである。重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） も、原因のケトン産生 ketogenesis ケトン産生（ketogenesis） ketogenesis（ケトン産生） が止まればアシドーシスは速やかに解消するため、通常は不要になる。

電解質

カリウムは初診時に低値のことも、輸液開始後に急落することもある。マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）とリンも治療中に監視し、必要なら補充する。⚠️ ブドウ糖治療では著明なリンの低下がみられるため、補充を支持する証拠は乏しいものの、0.33 mmol/L未満の重度低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）では補充を考慮する¹。

⚠️ 重症の低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） があるときは、カリウムが正常化するまでブドウ糖含有輸液を保留してよい²。💡 理由は治療の本体そのものにある。 ブドウ糖は内因性インスリンを出させることで効くが、そのインスリンがカリウムを細胞内へ移動させるので、既に枯渇している患者では致死的不整脈 fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia） fatal arrhythmia（致死的不整脈） を招きうる水準まで血清カリウム serum potassium 血清カリウム（serum potassium） serum potassium（血清カリウム） を下げる。⭐ 「ブドウ糖が治療の本体」と「重症低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） ではブドウ糖を待つ」は同じ機序の表と裏である。

アルコール離脱と対症療法

切迫するアルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）による痙攣のリスクに応じて静注ベンゾジアゼピンを投与し、悪心にはオンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）・メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）などの制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） を用いる²。💡 この2つは「ついでの対症療法」ではない。 本症を作ったのは嘔吐による摂食の中断であり、離脱はその上に重なってさらに経口摂取を妨げる——どちらも病歴の核をなす要素をそのまま治療している。

転帰

治療すれば速やかにかつ完全に消退し、後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） を残さない。本総説が引用する値として、アシドーシス消失までの平均時間は本症で5〜7時間、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） で14〜18時間と記載されている¹。

⚠️ 一方で、無治療なら良性・自然軽快とは限らない。 慢性アルコール依存 alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence） alcohol dependence（アルコール依存） 者の突然死のうち原因不明例では著明なβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） 高値がみられ、Kadisらの30例の検討では他の死因が判明した例の10倍であったと本総説は引用している¹。⭐ 「アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）の患者が急性疾患で受診したら鑑別に入れる」——それがこの疾患を学ぶ最大の理由である。回復後は依存症支援サービスへつなぐことが推奨されている¹。

まとめ

• 大量飲酒→嘔吐→摂食中断という経過が病歴の核。腹痛と嘔吐が主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） で、腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） は無い。
• ⚠️ アシドーシスが高度でも意識は清明。意識変容があれば低血糖・感染・頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） など別の原因を探す。
• エタノール代謝によるNADH/NAD⁺比 NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio） NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） の上昇が、糖新生の停止・乳酸への偏り・βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） への偏りをまとめて説明する。血糖は正常〜低値が典型だが軽度上昇もありうる（通常250 mg/dLを超えない）。押さえるのは「低い」ことではなく「高血糖にならない」こと。
• 乳酸の扱いは資料で割れている。教科書的資料は「βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） の上昇のほうがはるかに大きく、乳酸4 mmol/L超なら別の原因を探す」とするが、⚠️ 他の急性病態を併発していない本症41例の後方視研究では80%が乳酸4 mmol/L以上（中央値10.7）だった。糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） との直接比較でも本症の乳酸のほうが著明に高い。4 mmol/L超を本症の否定に使わない。
• ⚠️ ニトロプルシド反応nitroprusside reaction ニトロプルシド反応（nitroprusside reaction）nitroprusside reaction（ニトロプルシド反応） はβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） に反応しないため、尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） は通常陽性でも弱陽性にとどまりうる。陰性でも本症を否定しない。 治療中は逆に見かけ上強くなる。診断も経過観察も血中βヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） の直接測定で行う。
• ⚠️ 浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） はアセトン acetone アセトン（acetone） acetone（アセトン） とその代謝物で開大しうるので、開大していてもメタノール methanolメタノール（methanol） methanol（メタノール）・エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） と決めつけない（逆に、両中毒はケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） を来さない）。本症55例の検討では中央値27・20%が40超と、毒性アルコール中毒toxic alcohol poisoning 毒性アルコール中毒（toxic alcohol poisoning）toxic alcohol poisoning（毒性アルコール中毒） らしい値まで届いていた。
• 治療は⭐ チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） をブドウ糖と同時か直前に→ブドウ糖を加えた生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） →カリウム補充。生理食塩液saline 生理食塩液（saline）saline（生理食塩液） 単独ではβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） がむしろ上昇し12〜24時間後のアシデミア acidemia アシデミア（acidemia） acidemia（アシデミア） が悪化した。⚠️ 重症低血糖があるなら血糖の是正が先、重症低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） があるならブドウ糖含有輸液を保留する。なお「チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） が先」の根拠は症例報告水準にとどまり、低血糖へのブドウ糖投与を遅らせる理由にはならない。
• ⚠️ インスリンと重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） は原則使わない。ケトン産生ketogenesis ケトン産生（ketogenesis）ketogenesis（ケトン産生） はインスリン欠乏 absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏） でなく飢餓 starvation 飢餓（starvation） starvation（飢餓） と高NADH/NAD⁺比 NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio） NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） が原因である。
• 治療すれば5〜7時間で消退するが、無治療の代謝異常は慢性アルコール依存 alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence） alcohol dependence（アルコール依存） 者の突然死と関連しうる。