正常血糖ケトアシドーシス

🧠 全体像：正常血糖ケトアシドーシス euglycemic ketoacidosis 正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis） euglycemic ketoacidosis（正常血糖ケトアシドーシス） を理解する一点は⭐ 「血糖が正常だから見逃される、そのこと自体が病態の一部である」ということである。通常のDKADKA（diabetic ketoacidosis）は高血糖が警報になるが、この病態では血糖250 mg/dL未満のまま重度の代謝性アシドーシスとケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） が進む¹。⚠️ 最大の原因はSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬である。 尿糖排泄urinary glucose excretion 尿糖排泄（urinary glucose excretion）urinary glucose excretion（尿糖排泄） で血糖を正常域に保ちながら、同時にグルカゴン分泌を刺激しケトン体の腎処理を抑える——血糖を下げる仕組みそのものがケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） を進めるという二重の機序を持つ¹。⭐ 治療の急所は「血糖が正常でもブドウ糖と（原則として）インスリンの両方を入れる」ことである。

定義

正常血糖ケトアシドーシスeuglycemic ketoacidosis 正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis）euglycemic ketoacidosis（正常血糖ケトアシドーシス） は、血漿血糖11.1 mmol/L（200 mg/dL）未満（StatPearlsでは250 mg/dL未満とやや幅を持たせて定義）で、DKAの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （ケトーシスketosis ケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス） と代謝性アシドーシス）を満たすものと定義される²。StatPearlsはさらに具体的な閾値として動脈血pHarterial blood pH動脈血pH（arterial blood pH）arterial blood pH（動脈血pH） 7.3未満・血清重炭酸serum bicarbonate 血清重炭酸（serum bicarbonate）serum bicarbonate（血清重炭酸） 18 mEq/L未満を挙げている¹。⭐ DKA症例全体の約10%を占める²。

なぜ血糖が上がらないのにケトアシドーシスが進むのか

flowchart TD
    A["糖質欠乏<br>（絶食・妊娠・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-carbohydrate diet'>低炭水化物食</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬）"] --> B["インスリンの全般的な低下"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counterregulatory hormones'>拮抗調節ホルモン</span><br>（グルカゴン・エピネフリン・コルチゾール）の上昇"]
    B --> D["グルカゴン/インスリン比の上昇"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>の亢進 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>増加"]
    E --> F["肝での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketogenesis'>ケトン産生</span>亢進"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketoacidosis'>ケトアシドーシス</span>"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬"] --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary glucose excretion'>尿糖排泄</span>で血糖を正常域に保つ"]
    H --> J["膵からのグルカゴン分泌を直接刺激"]
    H --> K["腎でのケトン体除去を抑制"]
    I --> L["高血糖という警報が立たない"]
    J --> F
    K --> F
    L --> G

⭐ 本質は「糖質欠乏によるインスリンの相対的低下＋拮抗調節ホルモン counterregulatory hormones 拮抗調節ホルモン（counterregulatory hormones） counterregulatory hormones（拮抗調節ホルモン） の上昇」で、これは飢餓性ケトーシス starvation ketosis 飢餓性ケトーシス（starvation ketosis） starvation ketosis（飢餓性ケトーシス） と同じ土台の上にある。 違うのは、この土台の上に高血糖という警報が立たない誘因が乗ることである¹。

⚠️ SGLT2阻害薬は二重に効く。 腎でのブドウ糖再吸収を阻害して尿糖排泄 urinary glucose excretion 尿糖排泄（urinary glucose excretion） urinary glucose excretion（尿糖排泄） を増やし血糖を正常域に保つと同時に、膵からのグルカゴン分泌を直接刺激し、ケトン体の腎での除去を抑制する¹。血糖を下げる薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） そのものが、ケトーシスketosis ケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス） を進める側に回る。

誘因

⭐ 近年はSGLT2阻害薬の使用が正常血糖DKA euglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA） euglycemic DKA（正常血糖DKA） の大半を占めるに至った²。ある症例集積では、SGLT2阻害薬治療中にDKAを呈した患者の71%で血糖値が13.9 mmol/L（250 mg/dL）以下だった²。

⚠️ 減量手術debulking (cytoreductive) surgery 減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術） 後は特にリスクが高い。 1型糖尿病患者が減量手術 debulking (cytoreductive) surgery 減量手術（debulking (cytoreductive) surgery） debulking (cytoreductive) surgery（減量手術） を受けた場合、術後20%超でDKAを来す¹。SGLT2阻害薬関連の正常血糖DKA euglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA） euglycemic DKA（正常血糖DKA） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は2型糖尿病患者で1000患者年 patient-years 患者年（patient-years） patient-years（患者年） あたり0.16〜0.76件、DKAリスクは最大7倍に増すとの報告がある¹。

見逃されやすい理由

⚠️ インスリン使用患者自身が症状をDKAと認識しない。 血糖が高くないため「調子が悪いだけ」と考え、インスリン量を維持または減量してしまい、ケトアシドーシスketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス） がさらに進行する¹。医療者側も「高血糖がないからDKAではない」という消去法に陥りやすく、これが最大の落とし穴になる。

診断——血糖でなくケトンとアニオンギャップで疑う

⭐ 血糖ではなく、静脈血または毛細血管血 capillary blood 毛細血管血（capillary blood） capillary blood（毛細血管血） のβヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）を直接測定する²。DKAの診断閾値はβヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） 3.0 mmol/L以上である²（StatPearlsでは典型的に3 mmol/L超と表現¹）。

検査項目は電解質・血糖・ケトン・アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）・血液ガス・腎機能におよぶ¹。⚠️ アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）が開いていて血糖が正常であることは、正常血糖DKAeuglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA）euglycemic DKA（正常血糖DKA） を積極的に疑う所見であって、除外根拠にはならない。

治療

⭐ 血糖が正常でも、輸液にブドウ糖を早期から加える。 血糖が250 mg/dL未満であるため低血糖を避け、ケトーシスketosis ケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス） の消退を早める目的で5〜10%ブドウ糖液を生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） と同時にまたは早期に加える²¹。

1. 等張輸液isotonic fluid等張輸液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張輸液）を最初の1〜2時間に1〜1.5 L/時で開始する¹。
2. 持続インスリン注入を輸液に続けて開始する。血清カリウムserum potassium 血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） が3.3 mEq/L超であることを確認したうえで、0.05〜0.1 U/kg/時で始める¹。
3. SGLT2阻害薬は診断が判明次第中止し、急性期からの回復まで保留する²¹。

⚠️ 飢餓性ケトーシスstarvation ketosis 飢餓性ケトーシス（starvation ketosis）starvation ketosis（飢餓性ケトーシス） との治療の分かれ目はここにある。 飢餓性ケトーシスstarvation ketosis 飢餓性ケトーシス（starvation ketosis）starvation ketosis（飢餓性ケトーシス） ではブドウ糖投与だけで内因性インスリンが働き治療が完結しうるが、正常血糖DKAeuglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA）euglycemic DKA（正常血糖DKA） はDKAそのものなので、ブドウ糖を入れつつも原則としてインスリンを併用する——血糖が正常だからといってインスリンを省略しない。

⚠️ SGLT2阻害薬の再開には慎重を要する。 1型糖尿病患者へのSGLT2阻害薬使用はそもそも推奨されず、2型糖尿病患者でもDKA消退後の安全性データが乏しいため日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な再開・新規開始は推奨されない²。

鑑別

まとめ

• ⭐ 正常血糖ケトアシドーシスeuglycemic ketoacidosis 正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis）euglycemic ketoacidosis（正常血糖ケトアシドーシス） は血糖200〜250 mg/dL未満でDKAの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす病態で、DKA全体の約10%を占める。
• ⚠️ 最大の原因はSGLT2阻害薬。 尿糖排泄urinary glucose excretion 尿糖排泄（urinary glucose excretion）urinary glucose excretion（尿糖排泄） で血糖を正常に保ちながら、グルカゴン分泌刺激とケトン体の腎処理抑制で二重にケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） を進める。
• 誘因は糖質欠乏を作るものすべて——妊娠、低炭水化物食low-carbohydrate diet低炭水化物食（low-carbohydrate diet）low-carbohydrate diet（低炭水化物食）、周術期絶食、アルコール、肝不全、そしてSGLT2阻害薬。減量手術debulking (cytoreductive) surgery 減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術） 後の1型糖尿病患者は術後20%超でDKAを来す。
• ⚠️ 見逃されやすい理由は「血糖が高くない」ことそのもの。 インスリン使用患者は症状をDKAと認識せずインスリンを減らしてしまう。
• ⭐ 診断は血糖でなくβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） とアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） で疑う。 診断閾値はβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） 3.0 mmol/L以上。
• ⭐ 治療は血糖が正常でもブドウ糖とインスリンの両方を入れる。 輸液に早期からブドウ糖を加え、カリウム3.3 mEq/L超を確認してインスリンを開始する。SGLT2阻害薬は診断確定時に中止し、再開は慎重に判断する。