アニオンギャップ

🧠 全体像：アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）（AG）は直接測定する物質ではなく、測定された陽イオンcation陽イオン（cation）cation（陽イオン）と陰イオンanion陰イオン（anion）anion（陰イオン）の差から未測定陰イオンunmeasured anion未測定陰イオン（unmeasured anion）unmeasured anion（未測定陰イオン）の増加を推定する算出値である。代謝性アシドーシスを高AG性と正常AG性に分ける入口だが、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、測定法、混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害で見かけが変わるため、pH・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・アルブミン・原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）を一緒に読む。

何を算出しているか

血漿は電気的に中性だが、日常検査routine diagnostics日常検査（routine diagnostics）routine diagnostics（日常検査）ではすべてのイオンを測らない。主要な測定陽イオンcation陽イオン（cation）cation（陽イオン）Naから、測定陰イオンanion陰イオン（anion）anion（陰イオン）ClとHCO₃を引いた差がAGである。

Kを含めて Na + K − Cl − HCO₃ とする式もあるが、基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）が変わる。患者内の経時比較では式を統一する。

flowchart TD
    A["HCO3低下または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acidemia'>アシデミア</span>"] --> B["AGを計算"]
    B --> C["アルブミンと施設基準で補正"]
    C --> D{"AGは高いか"}
    D -->|"高い"| E["乳酸・ケトン・腎不全・毒物を検索"]
    D -->|"正常"| F["Cl増加、消化管喪失、RTAを検索"]
    E --> G["予測代償とデルタで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>障害を確認"]
    F --> G
    G --> H["原因を直接測定して治療"]

未測定陰イオンunmeasured anion未測定陰イオン（unmeasured anion）unmeasured anion（未測定陰イオン）の中心はアルブミンで、ほかにリン酸、硫酸、有機酸などが含まれる。高AGは「何かの酸が増えた」という警報であり、物質名を特定する検査ではない。

基準範囲とアルブミン補正

Kを含めないAGは約8〜12 mmol/Lを目安とすることが多いが、イオン選択電極ion-selective electrodeイオン選択電極（ion-selective electrode）ion-selective electrode（イオン選択電極）、分析装置、検体、施設集団により基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）は大きく異なる。報告書の施設基準を優先する。

低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）ではAGが低く見え、高AG性アシドーシスhigh anion gap acidosis高AG性アシドーシス（high anion gap acidosis）high anion gap acidosis（高AG性アシドーシス）を隠す。一般的な概算は次のとおりである。

高値の意味

⚠️ 原因不明の高AG性アシドーシスhigh anion gap acidosis高AG性アシドーシス（high anion gap acidosis）high anion gap acidosis（高AG性アシドーシス）に意識障害、視覚症状、腎障害、ショック、過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）があれば、毒物・乳酸・ケトアシドーシスketoacidosisケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス）を緊急に評価する。AGや浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）が正常でも、曝露時刻によって毒性アルコールtoxic alcohol毒性アルコール（toxic alcohol）toxic alcohol（毒性アルコール）を除外できない。

正常値・低値の意味

代謝性アシドーシスでAGが正常なら、失われたHCO₃がClに置き換わる正常AG性・高Cl性アシドーシスを考える。

低AGは見過ごさず、まず再検とアルブミン、総蛋白、Na・Clの測定妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）を確認する。ただし単独で単クローン性ガンモパチーmonoclonal gammopathy単クローン性ガンモパチー（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンモパチー）を診断しない。

デルタの使い方

高AG性アシドーシスhigh anion gap acidosis高AG性アシドーシス（high anion gap acidosis）high anion gap acidosis（高AG性アシドーシス）では、ΔAG = 実測AG − 正常AGとHCO₃の低下量を比較すると混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害を疑える。

正常AGの設定、アルブミン、発症時期で比は変わるため、固定したデルタ比delta ratioデルタ比（delta ratio）delta ratio（デルタ比）だけで病態を確定しない。予測PaCO₂と臨床像も組み合わせる。

血清AGと尿AGを混同しない

尿アニオンギャップurine anion gap尿アニオンギャップ（urine anion gap）urine anion gap（尿アニオンギャップ）は 尿Na + 尿K − 尿Cl で、尿中NH₄排泄を間接推定する別の算出値である。血清AGが未測定酸を評価するのに対し、尿AGは正常AG性アシドーシスで腎の酸排泄acid excretion酸排泄（acid excretion）acid excretion（酸排泄）反応をみる。両者の基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）や意味は交換できない。

測定上の注意

⚠️ AGは3つの測定値の誤差を合成する。予想外の値では、同一時刻・同一検体系列のNa、Cl、総CO₂total CO2総CO₂（total CO2）total CO2（総CO₂）を使ったかを確認する。

• 血清総CO₂total CO2総CO₂（total CO2）total CO2（総CO₂）は放置・開栓・搬送遅延でCO₂を失い、HCO₃が偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）となってAGを偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）にし得る。
• 血液ガスの計算HCO₃と生化学検査の総CO₂total CO2総CO₂（total CO2）total CO2（総CO₂）を混在させると、小さな差が生じる。
• 間接法Naは著明な脂血・高蛋白血症で偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）となり得る。
• Cl電極への臭化物bromide臭化物（bromide）bromide（臭化物）・ヨウ化物iodideヨウ化物（iodide）iodide（ヨウ化物）などの交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）はAGを低く見せ得る。
• 装置変更後は過去の施設基準と単純比較しない。

まとめ

• AGは未測定陰イオンunmeasured anion未測定陰イオン（unmeasured anion）unmeasured anion（未測定陰イオン）を推定する算出値で、直接測定ではない。
• 基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）は装置・式に依存し、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）では補正して解釈する。
• 高値では乳酸、ケトン、腎不全、毒物を原因別に直接測定する。
• 正常AG性アシドーシスではCl負荷、消化管HCO₃喪失、RTAを考える。
• 予想外の高値・低値は検体処理、Na・Cl・総CO₂total CO2総CO₂（total CO2）total CO2（総CO₂）の測定誤差measurement error測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差）も確認する。