飢餓性ケトーシス

🧠 全体像：飢餓性ケトーシス starvation ketosis 飢餓性ケトーシス（starvation ketosis） starvation ketosis（飢餓性ケトーシス） で覚えるべきことは⭐ 「なぜ軽度で止まるのか」である。食べていないのだから脂肪が動員されケトン体は出る——ここまでは糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）と同じだが、⭐ インスリンが完全には枯れないので脂肪分解 lipolysis 脂肪分解（lipolysis） lipolysis（脂肪分解） に上限がかかり、拮抗調節ホルモンcounterregulatory hormones 拮抗調節ホルモン（counterregulatory hormones）counterregulatory hormones（拮抗調節ホルモン） の上昇も限定的で、高血糖も浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） も起こらない。だから健常者ではpHは通常7.3より高いままにとどまる¹。⚠️ 裏を返せば、この歯止めが弱まる状況——妊娠・術後・感染・極端な糖質制限——では「単なる飢餓 starvation飢餓（starvation） starvation（飢餓）」が重篤なアシドーシスになりうる。 治療は⭐ 糖を入れることで、インスリンではない。

なぜケトン体が出るのか

絶食が続くと血糖を保つ順序は決まっている。まず肝グリコーゲン hepatic glycogen 肝グリコーゲン（hepatic glycogen） hepatic glycogen（肝グリコーゲン） が使われ、これは1日足らずで枯渇する。次に糖新生（アミノ酸・グリセロール・乳酸から）が主役になるが、筋蛋白muscle protein 筋蛋白（muscle protein）muscle protein（筋蛋白） の分解には代償が大きい。そこで脂肪組織から遊離脂肪酸 free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸） が動員され、肝でβ酸化 beta-oxidation β酸化（beta-oxidation） beta-oxidation（β酸化） されて生じたアセチルCoAがケトン体（アセト酢酸acetoacetateアセト酢酸（acetoacetate）acetoacetate（アセト酢酸）・βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）・アセトンacetoneアセトン（acetone）acetone（アセトン））へ変換される。

💡 これは病気ではなく適応である。 ケトン体は水溶性で血液脳関門を通れるので、脂肪酸そのものを使えない脳の燃料になる。長期飢餓 starvation 飢餓（starvation） starvation（飢餓） で筋蛋白 muscle protein 筋蛋白（muscle protein） muscle protein（筋蛋白） の消耗 wasting; depletion 消耗（wasting; depletion） wasting; depletion（消耗） が緩やかになるのは、脳がケトン体へ切り替わって糖新生の需要が減るからである。

⭐ 「飢餓性ケトーシスstarvation ketosis飢餓性ケトーシス（starvation ketosis）starvation ketosis（飢餓性ケトーシス）」という名前が指しているのは、この生理的適応が検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） として見える状態であって、多くはそれ自体が治療対象ではない。臨床で問題になるのは、適応の範囲を超えてアシドーシスに至った場合である。

なぜ糖尿病性ケトアシドーシスのようには進まないのか

flowchart TD
    A["絶食・摂取不足"] --> B["血糖の低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insulin secretion'>インスリン分泌</span>の低下<br>（ただしゼロにはならない）"]
    B --> D["グルカゴン・コルチゾール・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='catecholamine'>カテコラミン</span>の上昇（限定的）"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disinhibition'>脱抑制</span>"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span> → 肝での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-oxidation'>β酸化</span> → ケトン体"]
    C --> G["⭐ 残存インスリンが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>に上限をかける"]
    G --> H["ケトン体の産生が頭打ちになる<br>→ 軽度〜中等度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>"]
    F --> H
    B --> I["高血糖が無い<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span>・脱水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte wasting'>電解質喪失</span>が起こらない"]
    I --> J["酸の排泄能と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='buffer capacity'>緩衝能</span>が保たれる"]
    J --> H

⭐ 歯止めは2つある。

1. 残存するインスリン分泌 insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌）——内因性インスリン分泌 endogenous insulin secretion 内因性インスリン分泌（endogenous insulin secretion） endogenous insulin secretion（内因性インスリン分泌） が十分に保たれている限り、著明な遊離脂肪酸 free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸） の生成は妨げられる¹。インスリンは脂肪分解 lipolysis 脂肪分解（lipolysis） lipolysis（脂肪分解） とケトン産生 ketogenesis ケトン産生（ketogenesis） ketogenesis（ケトン産生） を抑制する側の主役で、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 欠乏（1型糖尿病）だけでなく相対的欠乏でもケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） を起こしやすくなる²——つまりインスリンが少しでも残っていることが、そのまま重症度の上限になる。
2. 高血糖が無いこと——糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） では高血糖による浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） が脱水と電解質喪失 electrolyte wasting 電解質喪失（electrolyte wasting） electrolyte wasting（電解質喪失） を招き、腎からの酸排泄 acid excretion 酸排泄（acid excretion） acid excretion（酸排泄） も落ちてアシドーシスが加速する。血糖が正常〜低値の飢餓 starvation 飢餓（starvation） starvation（飢餓） では、この増幅回路が回らない。

その結果、健常者では飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） が最大の重症度に達するのに少なくとも14日を要し、ケト酸の上昇は軽度でpHは通常7.3より高い¹。

歯止めが外れる状況

⚠️ ケトアシドーシスketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス） はグリコーゲンが枯渇した状態でより重くなり、インスリン値の低下と、循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） に伴うと考えられる拮抗調節ホルモン counterregulatory hormones 拮抗調節ホルモン（counterregulatory hormones） counterregulatory hormones（拮抗調節ホルモン） の上昇によって増強される¹。臨床で実際に重症化するのは次のような場面である。

⚠️ 「何日も食べていない人だけ」ではない。 妊娠例では、経口摂取の低下と嘔吐が24時間未満でも飢餓性ケトアシドーシス starvation ketoacidosis 飢餓性ケトアシドーシス（starvation ketoacidosis） starvation ketoacidosis（飢餓性ケトアシドーシス） を発症した報告がある²。

⚠️ 重症化するとpHの下がり方は糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） と変わらない。 報告例では、pH 7.162・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 5・アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 31・乳酸1.4（正常）・血糖83 mg/dLという、血糖が正常のまま高度のアシドーシスを呈した¹。別の妊娠例ではβヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）9.59 mmol/L・動脈血pHarterial blood pH動脈血pH（arterial blood pH）arterial blood pH（動脈血pH） 7.06・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 12 mEq/Lであった²。⭐ 血糖値は重症度の指標にならない。

これは正常血糖ケトアシドーシスeuglycemic ketoacidosis正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis）euglycemic ketoacidosis（正常血糖ケトアシドーシス）という枠組みで整理できる。血漿血糖11.1 mmol/L（200 mg/dL）未満でケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） と代謝性アシドーシスを伴うものと定義され、原因には摂取不足・妊娠のほか、アルコール・肝不全・SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬による糖新生障害が含まれる³。

3つのケトアシドーシスの対比

💡 3者は「インスリンがどれだけ残っているか」と「NADH/NAD⁺比NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio）NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） が動いているか」の2軸で分かれる。 飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） はインスリンが残り比も動かないので最も軽い。アルコール性はインスリンが相対的に低いうえ比が大きく動くのでケトン体の分布が歪む。糖尿病性はインスリンが枯れているので歯止めが無い。

⚠️ 飲酒歴の聴取が分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。 アルコール性ケトアシドーシスalcoholic ketoacidosis アルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis）alcoholic ketoacidosis（アルコール性ケトアシドーシス） との違いは「飲酒歴が無く、アシドーシスが軽度にとどまる」ことに尽きるが、⚠️ 飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） と飲酒はしばしば同居する（飲酒者は食べていない）ので、二者択一で考えず両方の要素として扱うほうが安全である。

検査の注意

⚠️ 尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） （ニトロプルシド反応nitroprusside reactionニトロプルシド反応（nitroprusside reaction）nitroprusside reaction（ニトロプルシド反応））はアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） を検出しβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） を検出しないため、発症初期は重症度を過小評価し、回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） にはβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） がアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） へ酸化される過程で過大評価しうる³。⭐ 診断にも治療反応の判定にも、静脈血または毛細血管血 capillary blood 毛細血管血（capillary blood） capillary blood（毛細血管血） のβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） を直接測る³。

⚠️ アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）が開いていて血糖が正常なら、飢餓性ケトーシスstarvation ketosis 飢餓性ケトーシス（starvation ketosis）starvation ketosis（飢餓性ケトーシス） を能動的に探す。 「糖尿病でないからケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） ではない」という消去法が、この病態を最も見落とさせる。乳酸が正常であることは、ショックや敗血症を除外する側の手掛かりになる。

治療

⭐ 糖を入れれば止まる。 内因性インスリンの分泌が起こり、ケトン産生ketogenesis ケトン産生（ketogenesis）ketogenesis（ケトン産生） がさらに抑えられる¹。実際には10%ブドウ糖液が用いられることが多く、これは脂肪分解lipolysis 脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解） を抑えるのに十分な糖と、循環血液量の回復に足る量を同時に与えられるためである²。

⚠️ チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）をブドウ糖より先、または同時に投与する。 飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） が続いた患者はチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） が枯渇していることがあり、糖負荷はWernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）の誘因になる。摂取不足が主題である以上、この順序はこの疾患でこそ守る。

• インスリンは原則要らない。 ケトン産生ketogenesis ケトン産生（ketogenesis）ketogenesis（ケトン産生） はインスリンの絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 欠乏ではなく糖の欠乏によるので、糖を入れれば内因性インスリンで止まる。⚠️ ただし10%ブドウ糖で血糖が上昇してもケトン体が高いままなら、インスリンの追加が推奨される²。
• 重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） も通常は要らない。 報告例でも重炭酸投与 bicarbonate administration 重炭酸投与（bicarbonate administration） bicarbonate administration（重炭酸投与） を検討したうえで、36時間でアシドーシスが消失したため投与しなかった¹。
• 電解質を追う。 糖の投与でカリウム・リンが細胞内へ移動する。
• 誘因を断つ。 妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG 妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻） なら制吐 antiemesis 制吐（antiemesis） antiemesis（制吐） と栄養、術後なら早期の経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）、糖質制限食carbohydrate-restricted diet 糖質制限食（carbohydrate-restricted diet）carbohydrate-restricted diet（糖質制限食） なら食事内容の見直しに戻る。

まとめ

• 飢餓性ケトーシスstarvation ketosis 飢餓性ケトーシス（starvation ketosis）starvation ketosis（飢餓性ケトーシス） は絶食に対する生理的適応が検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） に現れた状態で、⭐ 軽度にとどまるのが本来の姿である（健常者では最大の重症度まで少なくとも14日、pHは通常7.3より高い）。
• ⭐ 歯止めは「インスリンが完全には枯れないこと」と「高血糖・浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） が無いこと」の2つ。糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） との違いはここに集約される。
• ⚠️ 妊娠（加速された飢餓accelerated starvation加速された飢餓（accelerated starvation）accelerated starvation（加速された飢餓））・術後・感染・極端な糖質制限では歯止めが外れ、血糖が正常のままpH 7.0台の高度アシドーシスになりうる。妊娠例では24時間未満の摂取不足でも報告がある。
• ⚠️ 血糖値は重症度の指標にならない。正常血糖ケトアシドーシスeuglycemic ketoacidosis 正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis）euglycemic ketoacidosis（正常血糖ケトアシドーシス） の枠組みで、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） と血中βヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） で評価する。
• ⚠️ 尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） は初期に過小評価し回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） に過大評価する。血中βヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） を直接測る。
• 治療はブドウ糖（チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） を先または同時に）。インスリンと重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） は原則不要だが、糖を入れてもケトン体が下がらなければインスリンを足す。