偽性クッシング状態

🧠 全体像：偽性クッシング状態 pseudo-Cushing state 偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state） pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態） は、下垂体・副腎に自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） の病変がないまま、視床下部-下垂体-副腎hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) 視床下部-下垂体-副腎（hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)）hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)（視床下部-下垂体-副腎） （HPAHPA, hypothalamic-pituitary-adrenal）軸が生理的に活性化してコルチゾール過剰の生化学的所見を呈する状態である。クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）の一次スクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） （深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）・低用量デキサメタゾン抑制試験low-dose dexamethasone suppression test低用量デキサメタゾン抑制試験（low-dose dexamethasone suppression test）low-dose dexamethasone suppression test（低用量デキサメタゾン抑制試験））は感度を優先した設計であるため、この生理的な活性化を拾って偽陽性を出しやすい。臨床の要点は、「本当に腫瘍があるクッシング症候群 Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群） か、基礎疾患が引き起こしたHPA軸の生理的な活性化か」を、複雑な二次検査に頼りきる前に、病歴と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で見極めることにある。

用語の変遷

かつて「偽性クッシング症候群pseudo-Cushing syndrome偽性クッシング症候群（pseudo-Cushing syndrome）pseudo-Cushing syndrome（偽性クッシング症候群）」と呼ばれていたこの病態は、近年「非腫瘍性高コルチゾール血症non-neoplastic hypercortisolism (NNH) 非腫瘍性高コルチゾール血症（non-neoplastic hypercortisolism (NNH)）non-neoplastic hypercortisolism (NNH)（非腫瘍性高コルチゾール血症） （NNH）」という呼称に置き換わりつつある¹。「偽性」という語が「見かけ上の異常で実体がない」という誤解を招きやすいのに対し、新しい呼称は「HPA軸の活性化は生理的な機序として実在するが、自律性autonomic 自律性（autonomic）autonomic（自律性） の腫瘍性病変を欠く」という病態をより正確に表す。本稿では現行文献に従い両呼称を併記する。

原因：HPA軸を生理的に駆動する基礎疾患

💡 いずれの原因も、HPA軸の負のフィードバック機構そのものは壊れていないという点で共通する。真のクッシング症候群 Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群） では自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） の腫瘍がフィードバックから「逃げて」コルチゾールを産生し続けるのに対し、偽性クッシング状態pseudo-Cushing state 偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state）pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態） では基礎疾患由来の慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な駆動シグナルが視床下部・下垂体を持続的に刺激しているだけであり、駆動源が取り除かれればHPA軸は正常に戻りうる。

なぜ一次スクリーニング検査で偽陽性になるか

⚠️ 深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）・低用量デキサメタゾン抑制試験low-dose dexamethasone suppression test低用量デキサメタゾン抑制試験（low-dose dexamethasone suppression test）low-dose dexamethasone suppression test（低用量デキサメタゾン抑制試験）（LDDST）はいずれも感度を優先した設計であり、偽性クッシング状態pseudo-Cushing state 偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state）pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態） のような生理的な軽度〜中等度のコルチゾール上昇も拾ってしまう。1 mgオーバーナイトLDDSTのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 1.8 µg/dL（50 nmol/L）は感度95%超・特異度80%となるよう意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に低く設定されており、非抑制という結果の一定割合が最初から偽陽性であることを織り込んだ設計である²。免疫測定法immunoassay 免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法） の特異度の低さによりコルチゾン等の交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） ステロイドが深夜唾液コルチゾール late-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol） late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・尿中遊離コルチゾールurinary free cortisol 尿中遊離コルチゾール（urinary free cortisol）urinary free cortisol（尿中遊離コルチゾール） を偽陽性にすることもあれば、エストロゲン・プロゲステロン含有経口避妊薬がLDDSTに干渉することもある¹。一次スクリーニングが「異常」というだけでは、真のクッシング症候群 Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群） と偽性クッシング状態 pseudo-Cushing state 偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state） pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態） を区別できない。

鑑別のための二次検査

一次スクリーニングで複数回異常が確認された後、真のクッシング症候群 Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群） か偽性クッシング状態 pseudo-Cushing state 偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state） pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態） かが臨床的に紛らわしい例（軽度の生化学的異常、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な臨床像、基礎疾患の併存）では、次の二次検査を追加する。

💡 デスモプレシン試験desmopressin stimulation testデスモプレシン試験（desmopressin stimulation test）desmopressin stimulation test（デスモプレシン試験）には少なくとも3つの異なる使いどころがある。 ①ACTH依存性クッシング症候群 Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群） で下垂体性か異所性かを鑑別する用途（術後の反応消失で寛解を予測する用途を含む）、②本稿で扱う真のクッシング症候群 Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群） と偽性クッシング状態 pseudo-Cushing state 偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state） pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態） を鑑別する用途、③尿崩症 diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症） の精査で尿の濃縮能 concentrating ability 濃縮能（concentrating ability） concentrating ability（濃縮能） をみる用途——同じ薬剤名でもカットオフ cut-offカットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）・判定基準・臨床的な問いがまったく異なるため混同しない。

⚠️ Dex-CRH試験 CRH stimulation test CRH試験（CRH stimulation test） CRH stimulation test（CRH試験） の位置づけは版によって評価が変わっている。 1993年の原法報告では感度・特異度100%という非常に高い成績が示されたが、その後の追試ではカットオフ cut-offカットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）・対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） に依存して精度にばらつきが出ており、「単独で確定できる検査」としては扱わない¹。加えてCRH刺激試験CRH stimulation testCRH刺激試験（CRH stimulation test）CRH stimulation test（CRH刺激試験）の項で扱ったとおり、合成CRH製剤の供給不安がDex-CRH試験 CRH stimulation test CRH試験（CRH stimulation test） CRH stimulation test（CRH試験） の実施可能性そのものを制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） しており、デスモプレシン試験desmopressin stimulation test デスモプレシン試験（desmopressin stimulation test）desmopressin stimulation test（デスモプレシン試験） への代替が広がっている。

臨床的な進め方：複雑な検査より病歴と時間

⭐ Pituitary Societyのコンセンサスでは、病歴と症状の持続期間が鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） において最も重要とされる。 二次検査に飛びつく前に、症状がいつから・どのように進行したか、基礎疾患（アルコール使用、うつ病、肥満、血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール））の経過と症状の時間関係を丁寧に聴取する¹。

flowchart TD
    A["一次スクリーニングで複数回異常"] --> B{"臨床像が典型的か<br>基礎疾患の併存があるか"}
    B -->|"典型的：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='livid striae'>赤紫色皮膚線条</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal muscle weakness'>近位筋力低下</span>など特異度の高い所見"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cushing syndrome'>クッシング症候群</span>として<br>局在診断（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>測定・画像）へ進む"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-conventional'>非典型的</span>・基礎疾患が疑わしい"| D["基礎疾患の治療を開始し<br>3〜6か月後に臨床評価・一次検査を反復"]
    D --> E{"再評価で正常化したか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudo-Cushing state'>偽性クッシング状態</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-neoplastic hypercortisolism (NNH)'>非腫瘍性高コルチゾール血症</span>）"]
    E -->|"いいえ・依然異常"| G["二次検査（Dex-CRH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin stimulation test'>デスモプレシン試験</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midnight serum cortisol'>深夜血清コルチゾール</span>）を追加"]
    G --> C

⭐ 推奨される運用は、臨床評価と一次検査を基礎評価から3〜6か月後に反復し、基礎疾患の治療でHPA軸の回復を待つことである。 複雑な動的検査 dynamic (stimulation) testing 動的検査（dynamic (stimulation) testing） dynamic (stimulation) testing（動的検査） に頼りきるより、基礎疾患を治療しながら経過を追うほうが、侵襲や偽陽性リスクを避けられる¹。

まとめ

• 偽性クッシング状態pseudo-Cushing state 偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state）pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態） （近年は非腫瘍性高コルチゾール血症 non-neoplastic hypercortisolism (NNH) 非腫瘍性高コルチゾール血症（non-neoplastic hypercortisolism (NNH)） non-neoplastic hypercortisolism (NNH)（非腫瘍性高コルチゾール血症） とも呼ばれる）は、自律性autonomic 自律性（autonomic）autonomic（自律性） の腫瘍性病変を欠いたままHPA軸が生理的に活性化してコルチゾール過剰の生化学的所見を呈する状態で、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）・重症うつ病major depressive disorder重症うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（重症うつ病）・重度肥満severe obesity重度肥満（severe obesity）severe obesity（重度肥満）・コントロール不良の糖尿病・妊娠などが背景にある。多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） は臨床像が重なりやすく鑑別として意識されるが、非抑制の直接因子として確立しているわけではない。
• 一次スクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） （深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）・低用量デキサメタゾン抑制試験low-dose dexamethasone suppression test低用量デキサメタゾン抑制試験（low-dose dexamethasone suppression test）low-dose dexamethasone suppression test（低用量デキサメタゾン抑制試験））は感度を優先した設計であるため、この生理的な活性化も拾って偽陽性を出しやすい。
• 鑑別が紛らわしい例では、Dex-CRH試験 CRH stimulation testCRH試験（CRH stimulation test） CRH stimulation test（CRH試験）・デスモプレシン試験desmopressin stimulation testデスモプレシン試験（desmopressin stimulation test）desmopressin stimulation test（デスモプレシン試験）・深夜血清コルチゾールmidnight serum cortisol 深夜血清コルチゾール（midnight serum cortisol）midnight serum cortisol（深夜血清コルチゾール） などの二次検査を用いるが、⚠️ Dex-CRH試験 CRH stimulation test CRH試験（CRH stimulation test） CRH stimulation test（CRH試験） の精度は報告によって幅があり、単独では確定しない。
• ⭐ 複雑な動的検査 dynamic (stimulation) testing 動的検査（dynamic (stimulation) testing） dynamic (stimulation) testing（動的検査） より、病歴・症状の持続期間の評価と、基礎疾患を治療したうえで3〜6か月後に一次検査を反復する運用が優先される。
• クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）との鑑別が本症の中心的な臨床課題であり、両者の区別は生化学値の絶対値だけでなく臨床経過を含めた総合判断で行う。