肥満症

🧠 全体像：肥満症Obesity肥満症（Obesity）Obesity（肥満症）は、単なる「体重が多い状態」ではなく、視床下部の食欲調節と脂肪組織の内分泌機能secretory functions分泌機能（secretory functions）secretory functions（分泌機能）が破綻し、過剰な脂肪蓄積そのものが心血管・代謝・呼吸・運動器・腫瘍・精神の各系統に慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な負荷をかける慢性・再発性疾患である。減量後は食欲亢進increased appetite食欲亢進（increased appetite）increased appetite（食欲亢進）とエネルギー消費energy expenditureエネルギー消費（energy expenditure）energy expenditure（エネルギー消費）低下という生理的な巻き戻しが起こるため、「痩せて終わり」ではなく、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入・薬物療法・代謝外科手術metabolic surgery代謝外科手術（metabolic surgery）metabolic surgery（代謝外科手術）を長期治療として組み合わせて維持することが治療の核になる。

概要と定義

肥満は、健康リスクを生むほど過剰な体脂肪が蓄積した慢性状態と定義される。1975年以降、世界のほぼすべての地域で有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）が約3倍に増加しており、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満は小児を含め既に低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）人口を上回っている。

体格指数BMI体格指数（BMI）BMI（体格指数）は「体重（kg）÷身長²（m²）」で算出し、成人のスクリーニングと集団レベルの評価に広く使われる指標である。ただしBMIは筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、浮腫、脂肪分布fat distribution脂肪分布（fat distribution）fat distribution（脂肪分布）、民族差を反映しないため、個人の評価では腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）や体組成、代謝指標と組み合わせる。

病態

エネルギー恒常性と視床下部の食欲調節

摂食行動は、消化管・脂肪組織由来のホルモンが視床下部の摂食中枢feeding center摂食中枢（feeding center）feeding center（摂食中枢）へ送る満腹・空腹シグナルのバランスで調節される。インクレチンincretinインクレチン（incretin）incretin（インクレチン）（GIP・GLP-1）、インスリン、レプチンleptinレプチン（leptin）leptin（レプチン）は満腹側、グレリンghrelinグレリン（ghrelin）ghrelin（グレリン）は空腹側ghrelin空腹側（ghrelin）ghrelin（空腹側）の代表的シグナルである。

flowchart TD
    A["食事摂取"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='satiety signal'>満腹シグナル</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incretin'>インクレチン</span>・インスリン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leptin'>レプチン</span>"]
    C["空腹（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ghrelin'>グレリン</span>↑）"] --> D["視床下部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='feeding center'>摂食中枢</span>"]
    B --> D
    D --> E["摂食行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='energy expenditure'>エネルギー消費</span>を調節"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な過栄養"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leptin'>レプチン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incretin'>インクレチン</span>への中枢感受性低下"]
    G --> H["⚠️ 食欲調節が正常閾値で働かなくなる"]

⚠️ この調節系は本来、短期的な摂取・消費の微調整fine tuning微調整（fine tuning）fine tuning（微調整）を前提に設計されている。慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な高レプチンleptinレプチン（leptin）leptin（レプチン）・高インクレチンincretinインクレチン（incretin）incretin（インクレチン）状態が続くと中枢の感受性が低下し、正常量の摂取でも満腹シグナルsatiety signal満腹シグナル（satiety signal）satiety signal（満腹シグナル）が効きにくくなる。これが減量後のリバウンドしやすさの一因でもある。

食欲調節には、単一遺伝子性monogenic単一遺伝子性（monogenic）monogenic（単一遺伝子性）（レプチンleptinレプチン（leptin）leptin（レプチン）・メラノコルチン系melanocortin systemメラノコルチン系（melanocortin system）melanocortin system（メラノコルチン系）の変異）や症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性）（プラダー・ウィリー症候群Prader-Willi syndromeプラダー・ウィリー症候群（Prader-Willi syndrome）Prader-Willi syndrome（プラダー・ウィリー症候群）など）の遺伝要因のほか、加齢、内分泌疾患（甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）など）、抗精神病薬・抗うつ薬・ステロイドなどの薬剤、社会経済的環境（食品環境、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）量、睡眠）も関与する。

脂肪組織の内分泌機能とインスリン抵抗性

脂肪組織は単なるエネルギー貯蔵庫reservoir貯蔵庫（reservoir）reservoir（貯蔵庫）ではなく、遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）を安全に隔離する「代謝の受け皿」として働く内分泌臓器である。皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）の貯蔵能を超える、あるいはインスリン抵抗性で貯蔵がうまくいかなくなると、脂肪酸が肝臓・骨格筋・膵臓など本来脂肪を貯めるべきでない臓器へ漏れ出す（異所性脂肪ectopic fat異所性脂肪（ectopic fat）ectopic fat（異所性脂肪）、脂肪毒性lipotoxicity脂肪毒性（lipotoxicity）lipotoxicity（脂肪毒性））。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subcutaneous fat'>皮下脂肪</span>の貯蔵能を超える／インスリン抵抗性"] --> B["脂肪酸が肝・筋・膵へ漏出（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic fat'>異所性脂肪</span>）"]
    B --> C["ミトコンドリア<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ceramide'>セラミド</span>蓄積・炎症"]
    C --> D["各臓器の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insulin receptor'>インスリン受容体</span>シグナル障害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic insulin resistance'>全身性インスリン抵抗性</span>"]
    E --> A

💡 このループは自己増幅的である。インスリン抵抗性が進むほど皮下に脂肪を貯められなくなり、異所性脂肪ectopic fat異所性脂肪（ectopic fat）ectopic fat（異所性脂肪）がさらに増えて抵抗性が悪化する。この機序が2型糖尿病の発症母地となるが、β細胞機能不全beta-cell dysfunctionβ細胞機能不全（beta-cell dysfunction）beta-cell dysfunction（β細胞機能不全）に至る詳しい経過は同疾患ノートを参照する。

肥大化した脂肪細胞adipocyte脂肪細胞（adipocyte）adipocyte（脂肪細胞）はアディポネクチンadiponectinアディポネクチン（adiponectin）adiponectin（アディポネクチン）分泌を減らし炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）を増やす方向へ性質を変え、全身性の低度炎症low-grade inflammation低度炎症（low-grade inflammation）low-grade inflammation（低度炎症）を来す。またレプチンleptinレプチン（leptin）leptin（レプチン）は「食欲抑制appetite suppression食欲抑制（appetite suppression）appetite suppression（食欲抑制）」への感受性が選択的に低下する一方で、視床下部を介した「交感神経刺激」作用は保たれるため、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）が続きながら交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）とレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone systemレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）の活性化を介して血圧が上昇する（高血圧症につながる代表的な機序の一つ）。

臨床像：全身合併症

肥満は単一臓器の疾患ではなく、脂肪毒性lipotoxicity脂肪毒性（lipotoxicity）lipotoxicity（脂肪毒性）・慢性炎症・機械的負荷・ホルモン異常を介して全身に影響する。

⭐ 肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）の呼吸生理・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）（BMI≥30＋覚醒時PaCO₂>45 mmHg）・NIV適応の詳細は肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）のノートにまとめてあるため、ここでは合併症の一つとして触れるにとどめる。

診断

BMIは低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）<18.5、標準域18.5–24.9、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）25.0–29.9、肥満≥30 kg/m²と分類し、肥満はさらに3段階に分ける。

腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）はBMIが捉えにくい内臓脂肪visceral fat内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）の指標として併用する。欧州系成人では女性≥80 cm・男性≥94 cmをリスク増加、女性≥88 cm・男性≥102 cmをさらに高いリスクの目安とすることが多いが、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は民族・地域で異なり、アジア人集団ではより低い値が用いられる。BMIの肥満閾値自体もアジア人集団では≥25 kg/m²から臨床的肥満clinical obesity臨床的肥満（clinical obesity）clinical obesity（臨床的肥満）とみなす基準が使われることがあり、採用する基準は明示する。

💡 AACE/ACEの肥満臨床実践ガイドラインは、BMIだけで治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める「BMI中心」モデルから、合併症の有無・重症度で層別化する「合併症中心」モデルへの転換を提唱している。同じBMIでも、代謝合併症を伴う例と伴わない例では治療の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）が異なる。この転換を臨床で運用するための具体的な病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）がEOSSEdmonton Obesity Staging SystemEOSS（Edmonton Obesity Staging System）Edmonton Obesity Staging System（EOSS）（エドモントン肥満病期分類Edmonton Obesity Staging Systemエドモントン肥満病期分類（Edmonton Obesity Staging System）Edmonton Obesity Staging System（エドモントン肥満病期分類））であり、身体・精神・機能の状態からステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）0〜4を判定する。

診断時にはBMI・腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）に加え、血圧、HbA1c、脂質、肝機能、睡眠時無呼吸の症状、身体機能、原因薬剤・内分泌疾患の有無を評価する。

治療

治療は生活・行動介入を土台に、必要に応じて薬物療法、さらに高度肥満や代謝疾患合併例では代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）手術へと段階的に強化する。

flowchart TD
    A["肥満の診断：BMI・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)'>腹囲</span>・合併症を評価"] --> B["生活・行動療法（栄養・活動・睡眠・行動支援）"]
    B --> C{"健康改善が不十分か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-obesity drug'>抗肥満薬</span>を追加"]
    D --> E{"高度肥満または薬物療法で不十分な代謝疾患合併か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic and bariatric surgery'>代謝・肥満外科</span>手術を検討"]
    E -->|"いいえ"| G["薬物療法を継続・調整"]
    C -->|"いいえ"| H["維持支援・再発予防"]
    F --> I["生涯の栄養・心理・外科フォロー"]

生活・行動療法

個別化したエネルギー赤字を作り、蛋白質・食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）を確保した食事内容とする。週150分以上の有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）と筋力運動を漸増し、自己記録、睡眠、ストレス管理、食環境の整備を組み合わせる。5〜10%の体重減少でも血糖、血圧、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、睡眠時無呼吸が改善し得る。

薬物療法

一般にBMI≥30、または≥27で体重関連合association連合（association）association（連合）併症がある場合に、生活療法へ追加する。近年はGLP-1受容体作動薬・GIP／GLP-1受容体作動薬の減量効果が従来薬を大きく上回り、第一選択として使われることが増えている。

⚠️ 薬物療法は短期のダイエットではなく長期治療として位置づける。中止すると食欲亢進increased appetite食欲亢進（increased appetite）increased appetite（食欲亢進）とともに体重が再増加しやすいため、効果と副作用を定期的に再評価しながら継続の可否を判断する。糖尿病、心血管疾患、胆道・膵疾患の既往、妊娠可能性、精神・薬物使用歴、費用を踏まえて薬剤を選ぶ。

代謝・肥満外科手術

2022年ASMBS/IFSO基準では、従来の「BMI 40以上、または35以上＋合併症」という基準から適応が拡大されている。

⭐ 「保存的治療に十分取り組んだが失敗したこと」をBMI 35以上の全例に必須条件とするのは現行基準ではない。ただし薬物療法を含む治療歴、本人の理解、長期の生涯フォロー可能性は術前評価で必ず確認する。

代表的な術式はスリーブ状胃切除術sleeve gastrectomyスリーブ状胃切除術（sleeve gastrectomy）sleeve gastrectomy（スリーブ状胃切除術）とRoux-en-Y胃バイパス術Roux-en-Y gastric bypassRoux-en-Y胃バイパス術（Roux-en-Y gastric bypass）Roux-en-Y gastric bypass（Roux-en-Y胃バイパス術）で、術式選択は逆流症状、糖尿病の有無、栄養リスク、既往手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）などから多職種で判断する。術式の機序・長所Strengths長所（Strengths）Strengths（長所）・弱点の比較、術前評価、周術期・晩期合併症、生涯フォローの詳細は外科学 S-34：代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）手術を参照する。

まとめ

• 肥満症Obesity肥満症（Obesity）Obesity（肥満症）は視床下部の食欲調節破綻と脂肪組織の内分泌機能secretory functions分泌機能（secretory functions）secretory functions（分泌機能）異常を基盤とする慢性・再発性疾患であり、BMIに腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・合併症・機能を組み合わせて評価する。
• 異所性脂肪ectopic fat異所性脂肪（ectopic fat）ectopic fat（異所性脂肪）・脂肪毒性lipotoxicity脂肪毒性（lipotoxicity）lipotoxicity（脂肪毒性）による全身性インスリン抵抗性systemic insulin resistance全身性インスリン抵抗性（systemic insulin resistance）systemic insulin resistance（全身性インスリン抵抗性）が、2型糖尿病や脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、高血圧症など心血管・代謝合併症の中心的な機序となる。
• 呼吸器、肝、運動器、生殖、腫瘍、精神と全身に及ぶ合併症を伴い、肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）など個別疾患は各ノートで詳述する。
• 治療は生活・行動療法を土台に、GLP-1／GIP受容体GIP receptorGIP受容体（GIP receptor）GIP receptor（GIP受容体）作動薬を中心とする薬物療法、そして高度肥満・代謝疾患合併例では代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）手術へと長期的に段階を上げる。
• 代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）手術の現行適応は、BMI 35以上では合併症を問わず、BMI 30〜34.9でも代謝疾患合併があれば検討するという2022年基準に基づく。