非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍・乳頭癌様核所見を伴うもの

🧠 全体像：NIFTPNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features）は疾患というより分類変更そのものが主題である。2016年、それまで「被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） 型・非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） の濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌）」として癌と呼ばれていた腫瘍群が、経過の良さを根拠に癌の呼称から外され、非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍noninvasive follicular thyroid neoplasm非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍（noninvasive follicular thyroid neoplasm）noninvasive follicular thyroid neoplasm（非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍）・乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 様核所見を伴うもの（NIFTP）と改称された¹。要点は3つ——①診断は切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） で腫瘍被膜 tumor capsule 腫瘍被膜（tumor capsule） tumor capsule（腫瘍被膜） を全周にわたり検索して浸潤がないことを示して初めて成立し、細胞診では確定できない、②ベセスダシステムBethesda System for Reporting Thyroid Cytopathologyベセスダシステム（Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology）Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（ベセスダシステム）各カテゴリーの悪性リスクは「NIFTPを癌に数えるかどうか」で変わる、③癌ではないが手術は要る（葉切除lobectomy 葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除） しないと診断できない）。

何が変わったのか

被包型濾胞型乳頭癌encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma 被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma）encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌） は欧州と北米で診断される甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）の10〜20%を占め、過去20〜30年で発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が推定2〜3倍に増えていた¹。この群のうち浸潤がないものを分けて長期経過を見たところ、非浸潤in situ 非浸潤（in situ）in situ（非浸潤） 例109例は中央値13年（範囲10〜26年）の経過観察で全例が無病生存だったのに対し、浸潤例101例では12例（12%）に有害事象が生じ、うち遠隔転移が5例、原病死death from disease 原病死（death from disease）death from disease（原病死） が2例であった¹。

この差を根拠に、非浸潤in situ 非浸潤（in situ）in situ（非浸潤） 例を癌の呼称から外して NIFTP と改称する提案がなされた。世界で年間4万5千人以上がこの再分類の影響を受けると推定されている¹。

💡 「新しい腫瘍が見つかった」のではない。 同じ組織像の腫瘍を、浸潤の有無という以前から評価していた軸で切り直し、呼び名と治療の強度を変えただけである。だから病態の話より、診断がどの検体で・どこまで検索して成立するかの話が本体になる。

診断基準

これが2016年の提案時の基準である¹。2018年の改訂で、明瞭な乳頭構造 papillary architecture 乳頭構造（papillary architecture） papillary architecture（乳頭構造） が一切ないことと、BRAF V600E変異・RET/PTC再構成・TERTプロモーターTERT promoter TERTプロモーター（TERT promoter）TERT promoter（TERTプロモーター） 変異などの高リスク変異がないことが求められるようになった²。

⚠️ 細胞診では確定できない

単一のマーカーや単一の手技でNIFTPを術前に診断することは現時点で不可能であり、確定診断には腫瘍被膜 tumor capsule 腫瘍被膜（tumor capsule） tumor capsule（腫瘍被膜） および／または腫瘍界面 tumor interface 腫瘍界面（tumor interface） tumor interface（腫瘍界面） の完全な組織学的検索 histologic examination 組織学的検索（histologic examination） histologic examination（組織学的検索） を要する²。乳頭構造papillary architecture 乳頭構造（papillary architecture）papillary architecture（乳頭構造） なし・砂粒小体psammoma bodies 砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体） なし・腫瘍壊死tumor necrosis 腫瘍壊死（tumor necrosis）tumor necrosis（腫瘍壊死） なしという除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） も、被膜部を含めて腫瘍全体を提出して初めて確認できる²。腫瘍被膜tumor capsule 腫瘍被膜（tumor capsule）tumor capsule（腫瘍被膜） 界面の広範な検索は必須である¹。

⚠️ 穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） （FNAFNA, fine-needle aspiration）は被膜を評価できない。したがって「細胞診でNIFTPと診断された」という表現は成り立たず、細胞診の段階でできるのはNIFTPの可能性を織り込んだカテゴリー判定までである。濾胞腺腫follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫）と濾胞癌 follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） を細胞診で分けられないのと同じ構図であり、いずれも被膜・血管浸潤 capsular and vascular invasion 被膜・血管浸潤（capsular and vascular invasion） capsular and vascular invasion（被膜・血管浸潤） という切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） でしか見られない所見が決め手になる。

⭐ 入口は結節の診療そのものである。 NIFTPを狙って検査を組むことはできない。非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫）・甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）として超音波と細胞診で評価され、その結果として手術適応となった患者の切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） から、NIFTPは事後的に出てくる。したがって鑑別で問うべきは「この結節はNIFTPか」ではなく、濾胞性腫瘍follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） の帯に落ちた結節を切るか経過を見るかである。

ベセスダシステムの悪性リスクが変わる

NIFTPは細胞診では濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma 濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌） と同じ顔をするため、以前は各カテゴリーの「悪性」の中に数え込まれていた。癌の呼称から外すと、同じ細胞診カテゴリーの悪性リスクがそのぶん下がる。ここがベセスダシステムBethesda System for Reporting Thyroid Cytopathologyベセスダシステム（Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology）Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（ベセスダシステム）との接続点である。

2023年ベセスダシステム Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology ベセスダシステム（Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology） Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（ベセスダシステム） 第3版の値である³。

⭐ 下がり幅が大きいのはIII・IV・V、すなわち「良悪性を確定できない」帯である。NIFTPは濾胞状増殖 follicular growth pattern 濾胞状増殖（follicular growth pattern） follicular growth pattern（濾胞状増殖） と乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 様核所見を併せ持つため、まさにこの帯に落ちる。カテゴリーIIIやIVの悪性リスクを暗記する前に、その数字がNIFTPをどちら側に数えたものかを確認する——版と前提が違えば同じカテゴリーで6〜9ポイント動く。

現行分類での位置づけ

WHOWHO（World Health Organization）第5版（2022年）は、NIFTPを低リスク腫瘍low-risk neoplasm低リスク腫瘍（low-risk neoplasm）low-risk neoplasm（低リスク腫瘍）というカテゴリーに置いた。悪性度不確定濾胞性腫瘍follicular tumor of uncertain malignant potential悪性度不確定濾胞性腫瘍（follicular tumor of uncertain malignant potential）follicular tumor of uncertain malignant potential（悪性度不確定濾胞性腫瘍）、悪性度不確定高分化腫瘍well-differentiated tumor of uncertain malignant potential悪性度不確定高分化腫瘍（well-differentiated tumor of uncertain malignant potential）well-differentiated tumor of uncertain malignant potential（悪性度不確定高分化腫瘍）、硝子化索状腫瘍hyalinizing trabecular tumor 硝子化索状腫瘍（hyalinizing trabecular tumor）hyalinizing trabecular tumor（硝子化索状腫瘍） が同じカテゴリーに入る⁴。良性とも悪性とも言い切らない中間の枠であり、「癌ではない」を「良性である」と読み替えないための位置づけになっている。

治療

⭐ 癌ではないが手術は要る。 診断確定のためには葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） が標準治療であり、手術そのものは避けられない²。変わるのは手術のあとである。

• 追加の全摘術と放射性ヨウ素療法 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素療法（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素療法） は、NIFTPでは利益が乏しく正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されない¹²。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） も不要である¹。
• 経過観察は保存的な枠組みでよい²。

⚠️ 「癌ではない」を「経過観察でよい」と取り違えない。切除して被膜を全周検索するまで、その結節が NIFTP なのか浸潤性の被包型濾胞型乳頭癌 encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma） encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌）なのかは分からない。後者は遠隔転移も原病死 death from disease 原病死（death from disease） death from disease（原病死） も起こす¹。診断を確定させる目的で切除するという順序が、この主題では治療そのものと不可分である。

まとめ

• NIFTPは2016年に「被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） 型・非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） の濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌）」を癌の呼称から外して改称した分類変更が主題であり、正式名は非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍 noninvasive follicular thyroid neoplasm非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍（noninvasive follicular thyroid neoplasm） noninvasive follicular thyroid neoplasm（非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍）・乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 様核所見を伴うものである。
• 根拠は経過の差——非浸潤 in situ 非浸潤（in situ） in situ（非浸潤） 例109例は中央値13年で全例無病生存、浸潤例101例では12%に有害事象（遠隔転移5例・原病死death from disease 原病死（death from disease）death from disease（原病死） 2例）が生じた。
• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は被包化 walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化）、乳頭構造papillary architecture 乳頭構造（papillary architecture）papillary architecture（乳頭構造） 1%未満・砂粒小体psammoma bodies 砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体） なし・充実／索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）／胞巣状増殖30%未満、核スコアnuclear score 核スコア（nuclear score）nuclear score（核スコア） 2〜3、被膜／血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） なし、壊死なし、高い分裂能 mitotic activity 分裂能（mitotic activity） mitotic activity（分裂能） なし。
• ⚠️ 確定には切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） で腫瘍被膜 tumor capsule 腫瘍被膜（tumor capsule） tumor capsule（腫瘍被膜） と界面を全周にわたり検索することが必須で、細胞診では診断できない。
• ベセスダ各カテゴリーの悪性リスクはNIFTPを癌に数えるかどうかで変わり、III・IV・Vで下がり幅が大きい（2023年第3版でIII 22%→16%、IV 30%→23%、V 74%→65%）。
• WHO第5版はNIFTPを低リスク腫瘍 low-risk neoplasm 低リスク腫瘍（low-risk neoplasm） low-risk neoplasm（低リスク腫瘍） に位置づけ、BRAF V600E・TERTプロモーターTERT promoter TERTプロモーター（TERT promoter）TERT promoter（TERTプロモーター） 変異があれば除外する。
• 治療は葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） まで。追加全摘・放射性ヨウ素療法radioactive iodine therapy放射性ヨウ素療法（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素療法）・病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） は要らないが、診断のための手術は避けられない。