乳頭状甲状腺癌の亜型・術式選択・経過観察

🧠 全体像：乳頭状 papillary乳頭状（papillary） papillary（乳頭状）甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）（papillary thyroid carcinoma：PTC）の核所見による診断原則は乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 甲状腺癌 thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌）に整理済みのため、本項目では組織学的亜型による予後の違いと、それに基づくリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）・術式選択・経過観察に焦点を当てる。

組織学的亜型と予後

⚠️ 「乳頭状構築papillary architecture 乳頭状構築（papillary architecture）papillary architecture（乳頭状構築） の有無」ではなく核所見で診断されることは前項目の通りだが、亜型の違いは核所見診断が確定した後の予後評価に直結する。高円柱細胞型・円柱細胞型は積極的な治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を検討する根拠になる。

⚠️ NIFTPは2016年に「癌」の名を外された。 非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） の被包型濾胞型乳頭癌 encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma 被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma） encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌） は、非浸潤in situ 非浸潤（in situ）in situ（非浸潤） 例109例が中央値13年（範囲10〜26年）で全例無病生存だったのに対し浸潤例101例では12%に有害事象（遠隔転移5例・原病死death from disease 原病死（death from disease）death from disease（原病死） 2例）が生じたという対比を根拠に、2016年にNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features）へ改称され、追加の全摘術・放射性ヨウ素療法radioactive iodine therapy放射性ヨウ素療法（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素療法）・病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はいずれも不要とされた²。さらにWHO第5版（2022）はNIFTPを乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の亜型としてではなく「低リスク腫瘍low-risk neoplasm低リスク腫瘍（low-risk neoplasm）low-risk neoplasm（低リスク腫瘍）」という別カテゴリーに置いた（悪性度不確定濾胞性腫瘍follicular tumor of uncertain malignant potential悪性度不確定濾胞性腫瘍（follicular tumor of uncertain malignant potential）follicular tumor of uncertain malignant potential（悪性度不確定濾胞性腫瘍）・硝子化索状腫瘍hyalinizing trabecular tumor 硝子化索状腫瘍（hyalinizing trabecular tumor）hyalinizing trabecular tumor（硝子化索状腫瘍） と同じ枠）。BRAF V600EまたはTERTプロモーター TERT promoter TERTプロモーター（TERT promoter） TERT promoter（TERTプロモーター） 変異が検出された場合はNIFTPの診断から除外する¹。上の表では便宜上「亜型」の行に並べているが、現行分類では乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の亜型ではない点に注意する。

診断からリスク層別化までの流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>を触知・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidental finding'>偶発的発見</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>でリスク評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>）"]
    C --> D["核所見からPTCと診断"]
    D --> E["腫瘍径・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracapsular invasion (extension)'>被膜外浸潤</span>・リンパ節転移の評価"]
    E --> F{"低リスクか"}
    F -->|"低リスク（小型・甲状腺内限局・高リスク亜型でない）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>単独、または一部で経過観察"]
    F -->|"中〜高リスク（大型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracapsular invasion (extension)'>被膜外浸潤</span>・広範リンパ節転移・高リスク亜型）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck dissection'>頸部郭清</span>"]
    H --> I["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine therapy'>放射性ヨウ素療法</span>"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroglobulin, Tg'>サイログロブリン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>で経過観察"]
    I --> J

術式選択とリスク層別化の考え方

腫瘍径、甲状腺外浸潤の有無、リンパ節転移の範囲、そして高円柱細胞型・円柱細胞型などの高リスク亜型の有無を総合してリスクを層別化し、術式を決める。

⚠️ 「PTCと診断されたら全例で甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） ＋頸部郭清 neck dissection頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清）」という一律の対応は現行の考え方ではない。小型（目安として1cm前後以下）で甲状腺内に限局し、高リスク亜型でない単発病変では、葉切除lobectomy 葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除） 単独や、選択された症例での積極的経過観察 active surveillance 積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察） も治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢になりうる。低リスク乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 微小癌1235例を平均75か月（18〜227か月）観察した報告では、若年ほど進行しやすいものの、いずれの症例も遠隔転移を来さず乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） で死亡しなかった³。葉切除lobectomy 葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除） の適応はさらに広がっており、対側の良性結節、微小な甲状腺外進展 extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension） extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、小さなリンパ節転移、多発病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） といった一部の「不利な」所見があっても葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） が選ばれうる⁴。一方、被膜外浸潤extracapsular invasion (extension) 被膜外浸潤（extracapsular invasion (extension)）extracapsular invasion (extension)（被膜外浸潤） や広範なリンパ節転移、高リスク亜型を伴う例では甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） と治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 頸部郭清 neck dissection頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清）、術後放射性ヨウ素療法を組み合わせる。予防的（臨床的に転移を疑わない）中央区域郭清 central compartment dissection 中央区域郭清（central compartment dissection） central compartment dissection（中央区域郭清） は全例に一律には行わない。

経過観察

治療後はサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） （甲状腺全摘total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘） 後は残存・再発の指標として有用）と頸部超音波 neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography） neck ultrasonography（頸部超音波） による定期的な経過観察を行う。

💡 葉切除lobectomy 葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除） 後はサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） の意味が変わる。 残存葉がサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） を産生し続けるため、葉切除lobectomy 葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除） 後は血中サイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） の再発検出能が限られる。この場合の経過観察は頸部超音波 neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography） neck ultrasonography（頸部超音波） が基本になる。葉切除lobectomy 葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除） は全摘に比べ合併症が少なく生涯のレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 補充を要する患者も30%程度にとどまり、追加治療が必要になったときの補完全摘は最初から全摘するのと同等に安全である⁴。核所見による診断そのものの原則、免疫・分子病理molecular pathology 分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理） （BRAF V600E・RET/PTC・NIFTP）、標本所見と基本的な治療の枠組みは乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 甲状腺癌 thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌）、甲状腺腫瘍thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍） 全般は甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍）を参照する。

まとめ

• 高円柱細胞型・円柱細胞型は侵襲性が高く予後不良因子、びまん性硬化型 morpheaform BCC 硬化型（morpheaform BCC） morpheaform BCC（硬化型） は若年でリンパ節転移が多いが比較的良好という亜型ごとの違いがある。
• 濾胞型の被包化 walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化）・非浸潤in situ 非浸潤（in situ）in situ（非浸潤） 例は2016年にNIFTPへ改称されて「癌」の名を外され²、WHO第5版（2022）では乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の亜型ではなく「低リスク腫瘍low-risk neoplasm低リスク腫瘍（low-risk neoplasm）low-risk neoplasm（低リスク腫瘍）」カテゴリーに置かれる¹。
• 術式は腫瘍径・被膜外浸潤extracapsular invasion (extension)被膜外浸潤（extracapsular invasion (extension)）extracapsular invasion (extension)（被膜外浸潤）・リンパ節転移・高リスク亜型の有無でリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） してから決める。
• 低リスク例では葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） 単独や経過観察も選択肢であり、全例に甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） ＋頸部郭清 neck dissection 頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清） ＋放射性ヨウ素療法 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素療法（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素療法） を一律に適用しない。
• 治療後はサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） と頸部超音波 neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography） neck ultrasonography（頸部超音波） で経過観察する。ただし葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） 後はサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） の再発検出能が限られるため、頸部超音波neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography）neck ultrasonography（頸部超音波） が主軸になる⁴。