デスモイド型線維腫症（腸間膜）

🧠 全体像：デスモイド型線維腫症 desmoid-type fibromatosis デスモイド型線維腫症（desmoid-type fibromatosis） desmoid-type fibromatosis（デスモイド型線維腫症） は、遠隔転移能を持たないが局所浸潤性 locally invasive 局所浸潤性（locally invasive） locally invasive（局所浸潤性） が強く再発しやすい線維芽細胞・筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） 性腫瘍である。Wnt/β-カテニンWnt/beta-catenin Wnt/β-カテニン（Wnt/beta-catenin）Wnt/beta-catenin（Wnt/β-カテニン） 経路の恒常的活性化 constitutive activation 恒常的活性化（constitutive activation） constitutive activation（恒常的活性化） （孤発例の約85%はCTNNB1変異、家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） ではAPC変異）が発生機序の中心であり¹、核内β-カテニン蓄積という免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） 所見が診断を支える。

組織像

flowchart TD
    A["APCまたはCTNNB1の変異"] --> B["β-カテニン分解の障害"]
    B --> C["細胞質・核内へのβ-カテニン蓄積"]
    C --> D["Wnt<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target gene'>標的遺伝子</span>の恒常的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcriptional activity'>転写活性</span>化"]
    D --> E["線維芽細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myofibroblast'>筋線維芽細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoplastic proliferation'>腫瘍性増殖</span>"]
    E --> F["周囲組織への浸潤性進展"]
    F --> G["局所再発を繰り返すが遠隔転移はしない"]

発生部位と背景疾患

腹腔内型は腸間膜・後腹膜に、腹壁型・腹壁外型は胸壁・四肢・体幹軟部に好発する。家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis）familial adenomatous polyposis（家族性大腸腺腫症） に伴うGardner症候群 Gardner syndrome Gardner症候群（Gardner syndrome） Gardner syndrome（Gardner症候群） では、APC遺伝子の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） を背景に腸間膜デスモイド腫瘍 desmoid tumor デスモイド腫瘍（desmoid tumor） desmoid tumor（デスモイド腫瘍） の頻度が高く、大腸ポリポーシス polyposis ポリポーシス（polyposis） polyposis（ポリポーシス） の既往・家族歴がある患者の腹腔内腫瘤ではこの背景を必ず考慮する。

β-カテニン免疫染色

提示標本の後半は、同じ病変に対するβ-カテニン免疫染色である。線維芽細胞の核が褐色（DAB発色）に強陽性となる所見は、通常は細胞膜・接着結合adherens junction 接着結合（adherens junction）adherens junction（接着結合） 部に留まるはずのβ-カテニンが核内へ異常に蓄積していることを示し、Wnt経路Wnt pathway Wnt経路（Wnt pathway）Wnt pathway（Wnt経路） の恒常的活性化 constitutive activation 恒常的活性化（constitutive activation） constitutive activation（恒常的活性化） を裏づける補助的所見として用いられる。

⚠️ 核内β-カテニン陽性は診断を支持する有用な所見だが、感度・特異度は完全ではなく、一部の症例で染色パターンが典型的でないことがある。軟部腫瘍270例の検討では、核陽性は孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） デスモイド desmoid (tumor) デスモイド（desmoid (tumor)） desmoid (tumor)（デスモイド） の80%（24/30）・家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） に伴う例の67%（8/12）にとどまる一方、表在性線維腫症superficial fibromatosis 表在性線維腫症（superficial fibromatosis）superficial fibromatosis（表在性線維腫症） 56%・低悪性度筋線維芽細胞 myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast） myofibroblast（筋線維芽細胞） 肉腫30%・孤在性solitary 孤在性（solitary）solitary（孤在性） 線維性腫瘍22%でも核陽性がみられた（＝陽性でも他疾患を除外できず、陰性でも線維腫症を否定できない）²。形態学的所見negative morphological findings 形態学的所見（negative morphological findings）negative morphological findings（形態学的所見） と併せて総合的に判断する。

💡 変異の種類が再発リスクと相関する。 孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） デスモイド desmoid (tumor) デスモイド（desmoid (tumor)） desmoid (tumor)（デスモイド） 138例ではCTNNB1変異が85%に認められ、その大半はexon 3の2コドンに集中する（T41A 59%、S45F 33%、S45P 8%）。S45F変異例の5年無再発生存率 recurrence-free survival 無再発生存率（recurrence-free survival） recurrence-free survival（無再発生存率） は23%で、T41A（57%）や非変異例（65%）を大きく下回った¹。

治療方針

デスモイド型線維腫症desmoid-type fibromatosis デスモイド型線維腫症（desmoid-type fibromatosis）desmoid-type fibromatosis（デスモイド型線維腫症） は再発率が高く、広範切除を行っても再発しうることに加え、進行が自然に停止・退縮する例も一定数存在する。そのため、無症状で切迫した臓器障害のない病変では、直ちに広範切除を行うのではなく、まず経過観察（active surveillance）を行い、増大や症状増悪があれば全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） （抗エストロゲン薬antiestrogen抗エストロゲン薬（antiestrogen）antiestrogen（抗エストロゲン薬）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、分子標的薬など）や手術を検討する方針が現在は広く推奨される³。

⚠️ 「積極的な広範切除が第一選択」という考え方は現在は見直されており、切除断端surgical margin 切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端） の状態と再発率の相関も一定しない。従来は手術が標準的な一次治療だったが、2018年にミラノで開かれた国際合意会議（EURACAN・EORTC軟部骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） グループ・患者団体が参加）を経て2020年に公表された世界共同ガイドラインは、より保存的な管理へのパラダイムシフトを明示した³。実習・試験では旧来の「広範切除が第一選択」という記述に出会うことがあるが、その位置づけが変わったものとして押さえる。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は腫瘍の部位・症状・増大速度を踏まえて個別に判断する。

線維芽細胞・筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） 分化を示す軟部腫瘍全般は線維芽細胞・筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） 分化軟部腫瘍、軟部腫瘍の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は軟部腫瘍の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断を参照する。

まとめ

• デスモイド型線維腫症desmoid-type fibromatosis デスモイド型線維腫症（desmoid-type fibromatosis）desmoid-type fibromatosis（デスモイド型線維腫症） は遠隔転移しないが局所浸潤性 locally invasive局所浸潤性（locally invasive） locally invasive（局所浸潤性）・再発性が強い線維芽細胞・筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） 腫瘍である。
• Wnt/β-カテニンWnt/beta-catenin Wnt/β-カテニン（Wnt/beta-catenin）Wnt/beta-catenin（Wnt/β-カテニン） 経路の恒常的活性化 constitutive activation 恒常的活性化（constitutive activation） constitutive activation（恒常的活性化） （孤発例の約85%でCTNNB1変異、家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） ではAPC変異）が発生機序の中心である¹。
• 核内β-カテニン免疫染色陽性は診断を支持する補助的所見であり、形態学的評価と併用する。
• 現在は無症状病変への第一選択として経過観察を行い、増大・症状増悪時に全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） や手術を検討する³。