軟部肉腫

🧠 全体像：軟部肉腫は脂肪・筋・血管・線維性組織・末梢神経鞘などに生じる、まれで多様な間葉系Mesenchymal間葉系（Mesenchymal）Mesenchymal（間葉系）悪性腫瘍の総称である。診療の成否は、腫瘤を見てすぐ切るのではなく、①増大・深在・5 cm以上などから疑う、②MRIと肺を中心とする病期評価を行う、③最終手術で生検路ごと切除できるよう専門チームがコア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）を計画する、④組織型・FNCLCC悪性度・部位別TNMに応じて機能温存手術、放射線療法、組織型別薬物療法を組み合わせる、という順序にかかっている。

病態と分類

軟部肉腫は単一疾患ではなく、WHO分類で多数の組織型に分かれる。形態だけでは分類できない例があり、免疫染色、融合遺伝子・増幅などの分子検査と臨床部位を統合して診断する。

発生に関わる背景

大半は散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性で原因不明だが、次の背景では発症リスクが高まる。

• 既往の放射線照射：通常は照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）内に年単位の潜伏期を経て発生する。
• 慢性リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）：リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）部の血管肉腫Angiosarcoma血管肉腫（Angiosarcoma）Angiosarcoma（血管肉腫）に注意する。
• 遺伝性腫瘍素因：TP53関連フラウメニ症候群Li-Fraumeni syndromeフラウメニ症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（フラウメニ症候群）、NF1、APC関連家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症）など。
• ウイルス関連腫瘍：HHV-8関連カポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）は一般的な成人型軟部肉腫とは異なる病態・治療体系をもつ。

肉腫に似る線維芽細胞性病変

線維芽細胞・筋線維芽細胞myofibroblast筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞）性腫瘍には、悪性肉腫と見誤ると過剰治療につながる病変がある。

⚠️ デスモイド型線維腫症desmoid-type fibromatosisデスモイド型線維腫症（desmoid-type fibromatosis）desmoid-type fibromatosis（デスモイド型線維腫症）は「転移しない肉腫」ではない。自然安定・退縮もあるため、診断後ただちに広範切除する旧来の一律方針は避ける。成人の進行性で全身治療を要する例では、γセクレターゼ阻害薬gamma-secretase inhibitorγセクレターゼ阻害薬（gamma-secretase inhibitor）gamma-secretase inhibitor（γセクレターゼ阻害薬）ニロガセスタットnirogacestatニロガセスタット（nirogacestat）nirogacestat（ニロガセスタット）などを専門施設で検討する。

臨床像

四肢・体幹、後腹膜、頭頸部など全身に発生する。典型的には徐々に増大する無痛性腫瘤で、疼痛がないことは良性の証拠にならない。後腹膜では大きくなるまで気づかれず、腹部膨満、腹痛、便通異常、尿路・血管圧迫で発見される。

肉腫を疑う赤旗

• 増大し続ける。
• 深筋膜deep fascia深筋膜（deep fascia）deep fascia（深筋膜）より深い、または固定性がある。
• 最大径5 cm以上。
• 疼痛、神経症状、皮膚障害を伴う。
• 切除後に再発した。

⭐ 5 cmは紹介を促す警告warnings警告（warnings）warnings（警告）閾値であって除外基準ではない。小型・表在性の軟部肉腫もあるため、増大や画像上の疑わしさがあれば大きさだけで安心しない。

診断

flowchart TD
  A["増大・深在・5 cm以上など<br>疑わしい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soft-tissue mass'>軟部腫瘤</span>"] --> B["安易な切除をせず<br>肉腫専門チームへ連携"]
  B --> C["局所画像<br>四肢・体幹はMRI、後腹膜は造影CT中心"]
  C --> D["胸部CTを中心に<br>組織型に応じた転移評価"]
  D --> E["最終切除と同じ方向に<br>生検路を計画"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span><br>十分な複数検体を採取"]
  F --> G["組織型・免疫染色・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular diagnostics'>分子診断</span><br>FNCLCC悪性度を確定"]
  G --> H["部位別TNM・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>・機能を統合"]
  H --> I["肉腫専門カンファレンスで治療決定"]

画像

• MRI：四肢・体幹・骨盤の局所評価に最も有用で、腫瘍径、筋膜・解剖学的区画、神経血管束、周囲浮腫、壊死、反応帯reactive zone反応帯（reactive zone）reactive zone（反応帯）を手術・放射線計画に反映する。原則として生検前に撮像する。
• CT：後腹膜・胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）病変、石灰化・骨・脂肪成分の評価に適する。多くの中・高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）軟部肉腫では肺転移検索のため胸部CTを行う。
• FDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）：全例必須ではない。特定組織型、治療反応、疑わしい転移の評価など、結果が診療を変える場合に用いる。

生検

標準は画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）コア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）である。生検路は最終手術時に腫瘍と一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）に切除できる位置へ置き、複数区画multiple compartments複数区画（multiple compartments）multiple compartments（複数区画）・神経血管束を不必要に汚染しない。穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）だけでは組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）・悪性度・分子診断molecular diagnostics分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断）に必要な組織量が不足するため、初回診断の標準にはしない。

⚠️ 無計画切除whoops surgery無計画切除（whoops surgery）whoops surgery（無計画切除）（誰が切っても同じ「しこり」としての切除）は、残存腫瘍と腫瘍細胞で汚染された範囲を拡大し、追加切除・放射線療法・機能損失を増やしうる。

病理、悪性度、病期

FNCLCC悪性度分類FNCLCC grading systemFNCLCC悪性度分類（FNCLCC grading system）FNCLCC grading system（FNCLCC悪性度分類）は次の3要素を点数化し、悪性度1〜3へ分類する。

悪性度は遠隔転移リスクと周術期治療の判断に重要である。AJCC/TNMのT分類は四肢・体幹、後腹膜、頭頸部、腹腔・胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）など原発部位で異なるため、「5 cmと深浅」だけの旧い一律分類を当てはめない。

治療

限局性軟部肉腫

治療の中心は、腫瘍・反応帯reactive zone反応帯（reactive zone）reactive zone（反応帯）・生検路を一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）に切除し、病理学的陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）と機能温存を両立する専門手術である。安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）を「高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）なら一律数cm」と固定せず、筋膜などの解剖学的バリア、組織型の浸潤様式、重要神経血管、再建可能性を踏まえて設計する。

四肢切断は局所再発率だけを理由に選ばず、重要構造を含むため腫瘍学的切除と実用的機能の両立が不可能な限られた例で検討する。後腹膜肉腫は組織型に応じ、隣接臓器を含む一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）完全切除が中心となる。後腹膜への術前放射線療法は全例の標準ではない。

周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）は高リスク局所例すべてに一律に行う標準ではない。悪性度、径、部位、組織型、予測される薬剤感受性、局所治療への寄与を専門チームで評価する。

切除不能・再発・転移性軟部肉腫

flowchart TD
  A["再発・転移を確認"] --> B["症状・増殖速度・組織型<br>全身状態・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Goals'>治療目標</span>を評価"]
  B --> C{"少数病変で<br>局所制御可能？"}
  C -->|"はい"| D["切除・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic'>定位</span>照射・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>を<br>全身治療と組み合わせて検討"]
  C -->|"いいえ／全身進行"| E["組織型・分子異常に応じた全身治療"]
  E --> F["一般的初回：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='doxorubicin'>ドキソルビシン</span>単剤"]
  E --> G["迅速な縮小が必要：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='doxorubicin'>ドキソルビシン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ifosfamide'>イホスファミド</span>を検討"]
  E --> H["組織型別薬・標的薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical trial (clinical study)'>臨床試験</span>"]
  F --> I["画像・症状・毒性で反応を再評価"]
  G --> I
  H --> I

一般的な成人型軟部肉腫ではドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）単剤が代表的初回治療である。イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）併用は奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）と無増悪生存期間progression-free survival, PFS無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間）を高めるが、全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）の延長は示されておらず、腫瘍縮小が症状緩和や切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）化につながる場面に限って毒性と比較する。ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）の心毒性、イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）の腎毒性・脳症・骨髄抑制を患者背景と既治療から評価する。

ただし、進行・切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）では、全身状態が保たれた患者にドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）＋トラベクテジンtrabectedinトラベクテジン（trabectedin）trabectedin（トラベクテジン）を6サイクル投与し、その後トラベクテジンtrabectedinトラベクテジン（trabectedin）trabectedin（トラベクテジン）を維持する治療が、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）単剤より無増悪生存期間progression-free survival, PFS無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間）と全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）を延長した。これは組織型特異的な初回選択肢であり、血液毒性hematologic toxicity血液毒性（hematologic toxicity）hematologic toxicity（血液毒性）・肝毒性などが増えるため、適応と支持療法を肉腫専門チームで判断する。

CYVADIC、MAID、VIPなどの古い多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）を、全組織型に共通する標準として機械的に選ばない。転移例でも肺などに少数病変しかなく、完全局所制御が期待できる場合は、転移切除、定位stereotactic定位（stereotactic）stereotactic（定位）放射線療法、焼灼療法ablation焼灼療法（ablation）ablation（焼灼療法）を個別に検討する。

追跡

局所再発は診察と必要時の局所MRIで、遠隔再発は肺を中心とする胸部画像で監視する。間隔と期間は悪性度、腫瘍径、組織型、原発部位、治療後年数に応じて調整し、低リスク例と中・高リスク例を同じ頻度で追跡しない。放射線療法後の線維化・浮腫・関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）・骨折・二次癌secondary malignancy二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌）、アントラサイクリンanthracyclineアントラサイクリン（anthracycline）anthracycline（アントラサイクリン）後の心機能、イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）後の腎機能など、治療の晩期影響も確認する。

まとめ

• 軟部肉腫は多数の組織型を含むため、形態、免疫染色、分子検査、FNCLCC悪性度、部位別TNMを統合して診断する。
• 増大・深在・5 cm以上は赤旗だが、小型・表在性でも除外できない。MRI後、最終切除を見越したコア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）を専門チームで計画する。
• 限局例は陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）と機能温存を両立する一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除が中心で、局所再発リスクに応じ術前または術後放射線療法postoperative (adjuvant) radiotherapy術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy）postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法）を組み合わせる。
• 転移例の一般的初回治療はドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）単剤で、迅速な縮小が必要な場合のみイホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）併用を検討する。平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）ではドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）＋トラベクテジンtrabectedinトラベクテジン（trabectedin）trabectedin（トラベクテジン）後の維持療法も初回選択肢となり、以後も組織型と分子異常に合わせる。
• 結節性筋膜炎Nodular Fasciitis結節性筋膜炎（Nodular Fasciitis）Nodular Fasciitis（結節性筋膜炎）は良性の偽肉腫、デスモイド型線維腫症desmoid-type fibromatosisデスモイド型線維腫症（desmoid-type fibromatosis）desmoid-type fibromatosis（デスモイド型線維腫症）は転移しない中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）腫瘍であり、いずれも通常の軟部肉腫として過剰治療しない。