脂肪肉腫（後腹膜：組織学的grading・外科的境界編）

🧠 全体像：脂肪肉腫 Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma） Liposarcoma（脂肪肉腫） の分子亜型分類（ALTALT（alanine aminotransferase）/WDLPS〜DDLPS、粘液型、多形型pleomorphic多形型（pleomorphic）pleomorphic（多形型））と診断の中心的マーカーはH2-109B：脂肪肉腫 Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma） Liposarcoma（脂肪肉腫） （後腹膜）で扱った。本項目では、亜型を横断して悪性度を数値化する組織学的grading（FNCLCC分類）と、後腹膜という部位に固有の外科的な難しさを補足する。

軟部肉腫の組織学的grading（FNCLCC分類）

FNCLCC（フランス癌センター連合 association連合（association） association（連合））分類は、脂肪肉腫Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma）Liposarcoma（脂肪肉腫） を含む軟部肉腫全般に用いられる標準的な組織学的grading体系で、3項目のスコアを合算してgradeを決める。成人軟部肉腫ではgradingが最も重要な予後因子かつ転移リスクの最良の指標とされ、FNCLCC式もNCI式もともに3段階で、組織型・亜型、腫瘍壊死tumor necrosis腫瘍壊死（tumor necrosis）tumor necrosis（腫瘍壊死）、核分裂活性mitotic activity 核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性） に基づく¹。

3項目の合計スコアによりgrade 1（低悪性度）〜grade 3（高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度））に分類され、grade上昇は局所再発・遠隔転移リスクの上昇と関連する。後腹膜脂肪retroperitoneal fat 後腹膜脂肪（retroperitoneal fat）retroperitoneal fat（後腹膜脂肪） 肉腫144例にFNCLCCを適用した検討では、5年全生存率5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存率） が高分化型/G1で93%、脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型G2で57%、脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型G3で21%と段階的に低下した²。

⚠️ gradingには使ってよい場面と使ってはいけない場面がある。 gradingの総説は、（1）gradingの前に組織型を明確に決めておくこと、（2）異型線維黄色腫 fibroxanthoma 線維黄色腫（fibroxanthoma） fibroxanthoma（線維黄色腫） のような中間悪性度 Intermediate-grade 中間悪性度（Intermediate-grade） Intermediate-grade（中間悪性度） 腫瘍や脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型脂肪肉腫 Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma） Liposarcoma（脂肪肉腫） などの一部の肉腫にはgradingを用いるべきでないこと、（3）現行のgradingは針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） 検体には適さないことを明記している（それでも成人軟部肉腫の90%超では有用）¹。実務ではDDLPSにもFNCLCCが当てられ、上記のように予後を層別化できている²が、「生検の一片だけでgradeを断定しない」「gradeが付いていても組織型の情報を捨てない」という但し書きつきで扱う。脂肪肉腫Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma）Liposarcoma（脂肪肉腫） では、高分化型脂肪肉腫ALT/WDLPS 高分化型脂肪肉腫（ALT/WDLPS）ALT/WDLPS（高分化型脂肪肉腫） は分化度 differentiation 分化度（differentiation） differentiation（分化度） スコアが低くgrade 1にとどまることが多いのに対し、脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型（DDLPS）や円形細胞成分の増えた粘液型、多形型pleomorphic 多形型（pleomorphic）pleomorphic（多形型） は分化度 differentiation分化度（differentiation） differentiation（分化度）・核分裂数・壊死のいずれかが上昇しgrade 2〜3になりやすい。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retroperitoneal fat'>後腹膜脂肪</span>肉腫の生検・切除検体"] --> B["組織学的亜型を同定"]
    B --> C["FNCLCC 3項目（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiation'>分化度</span>・核分裂数・壊死）を評価"]
    C --> D["grade 1〜3を判定"]
    D --> E["画像で周囲構造への浸潤範囲を評価"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を多職種で検討"]
    F --> G["広範切除（必要に応じ隣接臓器合併切除）"]
    G --> H["高gradeでは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant therapy'>補助療法</span>を検討"]

後腹膜という部位に固有の外科的課題

後腹膜脂肪retroperitoneal fat 後腹膜脂肪（retroperitoneal fat）retroperitoneal fat（後腹膜脂肪） 肉腫は、周囲の骨格筋（腰筋など）・腎・尿管・大血管・腸管に近接しながら発育するため、H2-109Bで述べた「発見の遅れ」に加え、切除そのものが技術的に難しいという課題がある。

⚠️ 「断端陰性を得られれば根治」と単純化しない。後腹膜脂肪retroperitoneal fat 後腹膜脂肪（retroperitoneal fat）retroperitoneal fat（後腹膜脂肪） 肉腫、とくにDDLPSは組織学的に断端陰性であっても局所再発をきたしうるため、術後も長期の画像経過観察が必要になる。原発性後腹膜脂肪 retroperitoneal fat 後腹膜脂肪（retroperitoneal fat） retroperitoneal fat（後腹膜脂肪） 肉腫177例の解析でも、組織亜型と切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） がともに生存の予後因子であり、脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型であることと（腎摘Nephrectomy 腎摘（Nephrectomy）Nephrectomy（腎摘） を除く）隣接臓器合併切除を要したことが局所再発・遠隔再発リスクの上昇と関連した（脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型は高分化型に比べ死亡リスク6倍）⁶。

💡 術前放射線療法の位置づけは、この10年で「否定」から「亜型を選べば有望」へ揺れている。 原発性後腹膜肉腫266例を術前照射（50.4 Gy／28分割）＋手術と手術単独に無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したSTRASS試験では、腹部無再発生存期間 relapse-free survival 無再発生存期間（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存期間） の中央値が4.5年対5.0年（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.01、95%CI 0.71〜1.44、p=0.95）で差が無く、一方でgrade 3〜4のリンパ球減少 lymphopenia リンパ球減少（lymphopenia） lymphopenia（リンパ球減少） が照射群の77%に生じた⁴。ところがSTRASSに試験外コホート（STREXIT）を統合した解析では、脂肪肉腫Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma）Liposarcoma（脂肪肉腫） 321例に限ると術前照射は腹部無再発生存 relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存） の改善と関連し（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.61、95%CI 0.42〜0.89）、とくに高分化型とG1〜2脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型で有意だった（G3脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型と平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） では認められず、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） の改善も現時点では示されていない）⁵。「後腹膜では放射線は効かない」と丸暗記せず、「無作為化試験は陰性、亜型別の探索的解析では高分化型〜低gradeの脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型脂肪肉腫 Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma） Liposarcoma（脂肪肉腫） で有望」という二段構えで覚える。

軟部腫瘍全般の疫学・病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） は軟部腫瘍の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断、治療の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は軟部腫瘍の治療を参照する。

まとめ

• FNCLCC分類は分化度 differentiation分化度（differentiation） differentiation（分化度）・核分裂数・壊死の3項目からgrade 1〜3を判定する、軟部肉腫横断的な組織学的grading体系である。
• 高分化型脂肪肉腫well-differentiated liposarcoma 高分化型脂肪肉腫（well-differentiated liposarcoma）well-differentiated liposarcoma（高分化型脂肪肉腫） は低gradeにとどまりやすく、脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型・円形細胞優位の粘液型・多形型pleomorphic 多形型（pleomorphic）pleomorphic（多形型） は高gradeになりやすい。
• 後腹膜という部位は周囲臓器への浸潤・完全切除の困難さ・断端陰性でも局所再発しうる点が外科的な課題である⁶。術前放射線療法は無作為化試験では有効性を示せなかったが、脂肪肉腫Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma）Liposarcoma（脂肪肉腫） の亜型別解析では有望とされ、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は定まっていない⁴⁵。
• 分子亜型分類・診断マーカーの詳細はH2-109B：脂肪肉腫 Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma） Liposarcoma（脂肪肉腫） （後腹膜）を参照する。