軟部腫瘍の放射線・外科・薬物療法

🧠 全体像：局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） 軟部肉腫は機能を保つ陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） 切除が中心で、局所再発リスクに応じ放射線療法を術前または術後に組み合わせる。薬物療法の効果は組織型依存で、転移例では症状、増殖速度、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） を重視する。

局所治療

flowchart TD
  A["組織型・grade・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・病期を確認"] --> B["肉腫専門カンファレンス"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>？"}
  C -->|"可能"| D["術前RTの利益・創リスクを評価"]
  D --> E["機能温存を目指す広範切除"]
  E --> F["断端・gradeで術後治療を決定"]
  C -->|"困難"| G["薬物療法、RT、再建を含め<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>化を検討"]

「高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） なら3〜4 cmの安全域 safety margin安全域（safety margin） safety margin（安全域）」は一律基準ではない。重要なのは解剖学的バリアを含む病理学的陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） であり、必要な断端幅は筋膜・骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） などのバリアの有無、主要神経血管との近接、組織型、周術期照射の有無で変わる。目標は「clear margin」であって固定のcm数ではない。四肢切断は機能的温存が不能な限られた例で、局所再発率local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate）local recurrence rate（局所再発率） だけで選ばない。術式と再建の進歩により、患肢温存手術limb-salvage surgery 患肢温存手術（limb-salvage surgery）limb-salvage surgery（患肢温存手術） が切断に大きく取って代わった。無計画切除whoops surgery 無計画切除（whoops surgery）whoops surgery（無計画切除） の後は腫瘍床 tumor bed 腫瘍床（tumor bed） tumor bed（腫瘍床） の再切除が有用である。²

術前照射と術後照射 postoperative irradiation 術後照射（postoperative irradiation） postoperative irradiation（術後照射） は局所制御では概ね同等で、毒性の出方が違う。術前は創合併症が多く（120日以内で35%対17%）、術後は照射体積 irradiated volume 照射体積（irradiated volume） irradiated volume（照射体積） と総線量 total dose 総線量（total dose） total dose（総線量） が増えるぶん線維化・浮腫・関節拘縮joint contracture 関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮） といった晩期毒性 late toxicity 晩期毒性（late toxicity） late toxicity（晩期毒性） が出やすい。腫瘍径と部位もリスクに関わるため、どちらを選ぶかは症例ごとに決める。¹

部位別の注意

• 四肢・体幹：IMRTで骨、関節、神経血管を避け、全周照射circumferential irradiation (of a limb) 全周照射（circumferential irradiation (of a limb)）circumferential irradiation (of a limb)（全周照射） を抑える。
• 後腹膜肉腫：一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） の完全切除が中心。術前RTは全例標準ではなく、組織型・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・臓器線量を専門チームで検討する。
• 術中照射intraoperative radiotherapy (IORT) 術中照射（intraoperative radiotherapy (IORT)）intraoperative radiotherapy (IORT)（術中照射） や小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） は選択された再発・狭い断端で補助的に用いる。

薬物療法

💡 進行例の薬物療法は「肉腫」一括りではなく組織型ごとに選ぶ方向へ移った。ドキソルビシンdoxorubicin ドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン） ±ifosfamideへの反応が乏しい亜型もあるため、まず組織型を確定してから薬を選ぶ。³

CYVADIC、MAID、VIPを一般的標準併用療法とする記述は歴史的である。併用療法は奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） を高めても全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を必ず改善せず、毒性との比較が必要である。

有害事象と追跡

RT後は創障害、浮腫、線維化、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、骨折、二次癌secondary malignancy 二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌） を監視する。追跡は局所診察／MRIMRI（magnetic resonance imaging）と肺転移を意識した胸部画像を、grade・腫瘍径・組織型に応じた間隔で行う。

まとめ

• 陰性断端negative margin 陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端） と機能温存を両立する専門手術が治療の中心である。
• 術前RTは晩期毒性 late toxicity 晩期毒性（late toxicity） late toxicity（晩期毒性） を減らす一方、創合併症を増やす。
• 転移例の薬物療法は組織型と治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） に合わせ、古い固定併用療法を一律に使わない。