腫瘍救急

🧠 全体像：腫瘍救急 oncological emergency 腫瘍救急（oncological emergency） oncological emergency（腫瘍救急） は癌または治療により生じ、数時間の遅れが死亡や不可逆的神経障害につながる。まずABC、敗血症、電解質、神経障害を安定化し、確定診断と腫瘍特異的治療を並行する。

初期対応

flowchart TD
  A["ABC・バイタル・意識・尿量"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、採血、培養、ECG、必要な画像"]
  B --> C{"感染/ショック？"}
  C -->|"はい"| D["蘇生＋遅滞ない経験的抗菌薬"]
  C -->|"いいえ/並行"| E["代謝・血液・構造的緊急を同定"]
  D --> E
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical oncology'>腫瘍内科</span>・放射線・外科・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>へ早期連絡"]

代謝性緊急

低Naを「Na<110で昏睡」など単一閾値で判断しない。症状、発症速度、浸透圧を評価し、過速補正overly rapid correction 過速補正（overly rapid correction）overly rapid correction（過速補正） による浸透圧性脱髄 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄） を防ぐ。

腫瘍崩壊症候群

腫瘍細胞の急速な崩壊により高K血症、高P血症、低Ca血症、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） が生じ、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、不整脈、痙攣を来す。高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）、増殖の速い血液腫瘍、治療感受性、腎障害・脱水は高リスクである。

Cairo–Bishop分類は、尿酸・K・P・Caの異常が基準を満たすだけの段階（検査上の腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群））と、そこに腎障害・不整脈・痙攣といった臨床事象が加わった段階（臨床的腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群））を分けて重症度を段階付けする。⁵⁶ 採血だけで拾える段階があるので、リスク例では治療開始前後にK・P・Ca・尿酸・Crを頻回に測る。

予防が最善の管理で、リスクに応じて対応を分ける。高リスク例または既存の高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） があれば十分な補液と予防的ラスブリカーゼ rasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase） rasburicase（ラスブリカーゼ）、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） 例では補液にアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） またはラスブリカーゼ rasburicase ラスブリカーゼ（rasburicase） rasburicase（ラスブリカーゼ） を併用し、低リスク例は厳重なモニタリングにとどめる。ラスブリカーゼrasburicase ラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ） はG6PD欠損では禁忌である。尿のアルカリ化urinary alkalinization 尿のアルカリ化（urinary alkalinization）urinary alkalinization（尿のアルカリ化） はCa–P沈着を増やすため推奨されない。⁶ 緊急処置では高K血症を直ちに治療し、症候性の低Ca血症のみを慎重に補正する。難治性の電解質異常、容量過剰、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） では透析を行う。

血液・感染性緊急

発熱性好中球減少症

単回口腔温 oral temperature 口腔温（oral temperature） oral temperature（口腔温） 38.3℃以上、または38.0℃以上が1時間持続し、ANC<500/µLまたは48時間以内に<500/µLとなる見込みを目安とする。

⚠️ 培養採取で治療を遅らせず、トリアージtriage トリアージ（triage）triage（トリアージ） から1時間以内に緑膿菌をカバーする経験的抗菌薬を開始する。⁷ 高リスク・不安定例は入院し、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）、piperacillin-tazobactam、抗緑膿菌carbapenemなどを地域耐性に合わせる。⁸ G-CSFは発症後全例へ自動投与せず、重症化リスクで選ぶ。

抗菌薬の原則は版を重ねても変わらない。リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） を出発点としながら、全例でグラム陽性菌・グラム陰性菌の両方をカバーする広域経験的抗菌薬 broad-spectrum empirical antibiotics 広域経験的抗菌薬（broad-spectrum empirical antibiotics） broad-spectrum empirical antibiotics（広域経験的抗菌薬） を直ちに開始する。培養は末梢血とカテーテルの各内腔から採るが、抗菌薬を遅らせない。バンコマイシンは血行動態不安定 hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定）、肺炎、カテーテル感染、皮膚軟部組織感染、MRSAリスクなど特定の適応時に限り、ルーチンには使わない。持続発熱では真菌感染のリスクと臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） に基づき、画像検査・抗真菌療法を検討する。⁹

一方、全例が入院を要するわけではない。MASCCリスク指数などで低リスクと判定でき、社会的social社会的（social）social（社会的）・地理的条件が整う患者では、経口フルオロキノロン＋アモキシシリン/クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） （ペニシリンアレルギーならクリンダマイシン）による外来治療が選択肢となる。ただし退院前に4時間以上観察し、初期の広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） で2〜3日たっても解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない場合は入院治療へ切り替える。⁷

低リスクと呼べるにはMASCCスコア MASCC score MASCCスコア（MASCC score） MASCC score（MASCCスコア） だけでは足りない。MASCCリスク指数は7項目・最大26点で採点し、21点以上を重篤な合併症の低リスクとする。¹⁰ ただしASCO/IDSA 2018は、外来経口療法outpatient oral therapy 外来経口療法（outpatient oral therapy）outpatient oral therapy（外来経口療法） に進むにはさらに好中球減少期間が7日未満・臓器機能が保たれているなどの臨床条件と、信頼できる介護者 caregiver介護者（caregiver） caregiver（介護者）・24時間の連絡手段・交通手段といった社会的 social 社会的（social） social（社会的） 条件を満たすことを求め、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） や急性白血病 acute leukemia 急性白血病（acute leukemia） acute leukemia（急性白血病） の寛解導入化学療法 remission induction chemotherapy 寛解導入化学療法（remission induction chemotherapy） remission induction chemotherapy（寛解導入化学療法） を受けている患者にはMASCCを使わないとしている。¹¹ また、スコアが低リスクでも抗菌薬の開始を遅らせる理由にはならない。リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） は「入院して静注か、外来で経口か」を分けるためのもので、抗菌薬を投与するかどうかを分けるものではない。⁹

その他

• 播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）：原疾患・敗血症を治療し、出血・手技・血小板・fibrinogenに応じて血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） を選ぶ。無条件の血小板・凝固因子投与ではない。
• 過粘稠度症候群hyperviscosity syndrome 過粘稠度症候群（hyperviscosity syndrome）hyperviscosity syndrome（過粘稠度症候群） ：視覚・神経・出血症状では緊急血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を行い、基礎疾患を治療する。

構造的緊急

悪性脊髄圧迫

新規背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）、筋力低下、感覚障害、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）、膀胱直腸障害を疑う。全脊椎造影MRIを緊急施行し、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を開始、脊椎不安定性spinal instability脊椎不安定性（spinal instability）spinal instability（脊椎不安定性）・単発圧迫・放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）・予後に基づき24時間以内を目標に手術＋RTまたはRTを決める。

上大静脈症候群

上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） の圧迫・浸潤・血栓により頭頸部・上肢の静脈還流が障害され、肺癌、リンパ腫、縦隔腫瘍mediastinal tumor縦隔腫瘍（mediastinal tumor）mediastinal tumor（縦隔腫瘍）、中心静脈カテーテル関連血栓が主因になる。顔面・頸部・上肢の浮腫と紅潮 flushing紅潮（flushing） flushing（紅潮）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、前胸部静脈anterior chest wall veins 前胸部静脈（anterior chest wall veins）anterior chest wall veins（前胸部静脈） の怒張・側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）、頭痛・めまい、咳、呼吸困難、嗄声、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） を呈し、臥位や前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） で悪化する。造影CTで閉塞部位、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）、原因、血栓を評価する。

症状は多くの場合軽度だが、喉頭浮腫laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） による喘鳴などの気道障害 airway compromise気道障害（airway compromise） airway compromise（気道障害）、脳浮腫、血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） があれば緊急介入し、頭部挙上head-of-bed elevation 頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上） と酸素化・気道管理を行いながら血管内ステント endovascular stent 血管内ステント（endovascular stent） endovascular stent（血管内ステント） で速い症状改善を得る。

安定例では可能なら組織診断後、腫瘍感受性に応じ化学療法／RTを行い、血栓性なら抗凝固とカテーテル管理を行う。ステロイドはリンパ腫や気道浮腫 airway edema 気道浮腫（airway edema） airway edema（気道浮腫） などの選択例に用い、組織診断を損なう可能性に注意して、全例へ機械的に投与しない。肺癌が原因の場合は肺癌の診断と病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）も参照する。

💡 上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS 上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群） はエビデンスに基づく質の高いガイドラインがほとんど存在せず、推奨は原発部位ごとの記述に限られる。「SVCSの標準治療」という一枚の型を覚えるのではなく、重症度と原発腫瘍 primary tumor 原発腫瘍（primary tumor） primary tumor（原発腫瘍） で決めると理解する。¹²

心嚢液・胸水、気道閉塞、出血

• 心タンポナーデ：緊急心嚢穿刺 urgent pericardiocentesis緊急心嚢穿刺（urgent pericardiocentesis） urgent pericardiocentesis（緊急心嚢穿刺）／ドレナージ。胸水は呼吸症状に応じ穿刺、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）、胸膜癒着pleural adhesion 胸膜癒着（pleural adhesion）pleural adhesion（胸膜癒着） を選ぶ。
• 中枢気道閉塞central airway obstruction中枢気道閉塞（central airway obstruction）central airway obstruction（中枢気道閉塞）・大量喀血massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血） ：気道確保、出血側を下にし、硬性気管支鏡rigid bronchoscope硬性気管支鏡（rigid bronchoscope）rigid bronchoscope（硬性気管支鏡）、塞栓術、ステントstentステント（stent）stent（ステント）、RTを病態に応じる。大量喀血massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血） を量だけで定義せず、気道・ガス交換・循環への脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） で判断する。
• 腫瘍出血：圧迫、内視鏡／血管内止血、手術、止血照射を組み合わせる。acepramin等の古い薬剤名を標準薬として用いない。

まとめ

• 腫瘍救急oncological emergency 腫瘍救急（oncological emergency）oncological emergency（腫瘍救急） は安定化と原因治療を同時に進める。
• 発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） では1時間以内の抗菌薬、脊髄圧迫では緊急全脊椎MRIが要点である。
• 古い固定閾値・一律治療ではなく、重症度、臓器障害、基礎腫瘍で個別化する。