転移の放射線療法と腫瘍リハビリテーション

🧠 全体像：転移性癌 metastatic carcinoma 転移性癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移性癌） の放射線療法は症状緩和、神経機能保護、局所制御を目指し、選択されたオリゴ転移 oligometastasis オリゴ転移（oligometastasis） oligometastasis（オリゴ転移） では長期制御にも寄与する。腫瘍リハビリテーションは診断時から身体・心理・社会・性・栄養機能を支える継続的ケアである。

脳転移

肺癌、乳癌、悪性黒色腫、腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） などから生じ、頭痛、けいれん、局在徴候、認知・行動変化を来す。造影脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI） で評価し、原発癌、頭蓋外病変、performance status、病変数だけでなく総腫瘍体積 tumor volume 腫瘍体積（tumor volume） tumor volume（腫瘍体積） で治療を選ぶ。

flowchart TD
  A["脳転移を造影MRIで確認"] --> B{"大きく症候性・組織必要？"}
  B -->|"はい"| C["手術を検討"]
  B -->|"いいえ"| D["SRS適格性を評価"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavity'>術腔</span>SRSを検討"]
  D -->|"適格"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic radiosurgery, SRS'>定位放射線手術</span>（SRS）"]
  D -->|"広範・SRS不適"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whole brain radiotherapy (WBRT)'>全脳照射</span>（WBRT）"]
  G --> H["適格なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hippocampal avoidance (as in HA-WBRT)'>海馬回避</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='memantine'>メマンチン</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive function'>認知機能</span>保護"]

「多発なら一律全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT)全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射）」は現在の標準ではない。病変数が多くても総体積や予後によりSRSを選べる。切除後の術腔 cavity 術腔（cavity） cavity（術腔） についても、SRSは全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） より認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） が少なく（認知悪化のない生存でHR 0.47）、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） は同等であったため、標準的選択肢の一つである。¹ 全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） は頭蓋内の新規病変・再発を減らす利点と認知毒性の代償を天秤にかけて選ぶ。症候性浮腫にはデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を必要最小限用いる。

骨転移

痛み、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）、高Ca血症、脊髄圧迫を来す。単純X線、CTCT（computed tomography）、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、骨シンチbone scintigraphy骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ）、PETPET（positron emission tomography）を目的別に選ぶ。疼痛性骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） では8 Gy単回や20 Gy/5回、30 Gy/10回などが有効で、予後、再照射reirradiation再照射（reirradiation）reirradiation（再照射）、骨折リスクで選ぶ。単純な疼痛緩和が目的なら8 Gy単回でよく、ネットワークメタ解析network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis）network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では疼痛反応・完全寛解complete remission 完全寛解（complete remission）complete remission（完全寛解） が多分割法 fractionation regimen 分割法（fractionation regimen） fractionation regimen（分割法） より良好で、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）・脊髄圧迫・再照射reirradiation 再照射（reirradiation）reirradiation（再照射） も少なく、生存にも差がなかった。²

SBRTは通常の緩和照射の代わりではなく、主にオリゴ転移 oligometastasisオリゴ転移（oligometastasis） oligometastasis（オリゴ転移）、再照射reirradiation再照射（reirradiation）reirradiation（再照射）、放射線抵抗性radioresistance 放射線抵抗性（radioresistance）radioresistance（放射線抵抗性） の組織型で用いる。非脊椎骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） へのSBRTは1年局所制御95%、2年94%と高く、重篤な有害事象は少ない。³

• 長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） はMirels scoreMirels score（Mirels score）などを参考に切迫骨折 impending fracture 切迫骨折（impending fracture） impending fracture（切迫骨折） を評価し、必要なら予防的固定 prophylactic fixation 予防的固定（prophylactic fixation） prophylactic fixation（予防的固定） 後にRTを行う。
• 脊椎は神経圧迫 nerve compression 神経圧迫（nerve compression） nerve compression（神経圧迫） とSpinal Instability Neoplastic Score（SINS）を評価し、安定化手術、減圧、通常分割conventional fractionation 通常分割（conventional fractionation）conventional fractionation（通常分割） RT、SBRTを組み合わせる。
• 放射性医薬品radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品） は病態に応じradium-223、lutetium-177-PSMAPSMA（prostate-specific membrane antigen）などを用いる。strontium-89のみを挙げる整理は歴史的である。

腫瘍リハビリテーション

安全な運動

「転移部位には理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） 禁止」「転移癌metastatic carcinoma 転移癌（metastatic carcinoma）metastatic carcinoma（転移癌） ではリンパマッサージ禁止」という一律禁忌は現行の考え方ではない。骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） では荷重制限・骨折リスク・脊椎不安定性spinal instability脊椎不安定性（spinal instability）spinal instability（脊椎不安定性）、血球減少では感染・出血、心肺毒性 pulmonary toxicity 肺毒性（pulmonary toxicity） pulmonary toxicity（肺毒性） では運動強度を調整し、安定した転移癌 metastatic carcinoma 転移癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移癌） でも個別化した運動は機能とQOLQOL（quality of life）を改善し得る。禁忌の一覧を暗記するのではなく、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） の進行度と治療の有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） を踏まえて患者ごとに安全性を評価する枠組みで判断する。⁴

リンパ浮腫

乳房・婦人科・泌尿器・頭頸部治療後などに生じる。重症度を測定し、感染（蜂窩織炎）、血栓、再発を除外して圧迫療法 compression therapy圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法）、運動、セルフケアself-care セルフケア（self-care）self-care（セルフケア） を行う。活動性癌の存在だけで用手リンパドレナージ manual lymphatic drainage (MLD) 用手リンパドレナージ（manual lymphatic drainage (MLD)） manual lymphatic drainage (MLD)（用手リンパドレナージ） を絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） とせず、症状と治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） に合わせ専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が判断する。

💡 中核は圧迫・運動・スキンケア・セルフケアself-care セルフケア（self-care）self-care（セルフケア） からなる複合的理学療法 decongestive therapy 複合的理学療法（decongestive therapy） decongestive therapy（複合的理学療法） であり、用手リンパドレナージmanual lymphatic drainage (MLD) 用手リンパドレナージ（manual lymphatic drainage (MLD)）manual lymphatic drainage (MLD)（用手リンパドレナージ） （MLD）の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は一律ではない。乳癌術後早期や軽症では利益が示唆される一方、中等症以上では複合的理学療法 decongestive therapy 複合的理学療法（decongestive therapy） decongestive therapy（複合的理学療法） に加えても追加の利益が乏しいという報告が多く、研究間で結果が一致しない。⁵

まとめ

• 脳転移は病変数だけでなく体積・症状・全身病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） で手術、SRS、WBRTを選ぶ。
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は疼痛緩和と同時に骨折・脊髄圧迫リスクを評価する。
• リハビリは転移癌 metastatic carcinoma 転移癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移癌） でも一律禁止せず、安全性を評価して診断時から継続する。