リンパ浮腫

🧠 全体像：リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） は、リンパ輸送lymphatic transport リンパ輸送（lymphatic transport）lymphatic transport（リンパ輸送） 能力を超えて蛋白に富む間質液 interstitial fluid 間質液（interstitial fluid） interstitial fluid（間質液） が貯留する慢性病態である。初期は圧痕を残して挙上で軽快しうるが、進行すると炎症・脂肪増生・線維化により硬くなる。診断では静脈血栓、感染、心・腎疾患、腫瘍再発を除外する。

原発性と続発性を分ける

片側上肢では乳癌治療後、片側下肢では骨盤内手術 pelvic surgery骨盤内手術（pelvic surgery） pelvic surgery（骨盤内手術）・放射線・腫瘍を確認する。両側性でも原発性や全身性要因との混在があり、側性だけで決めない。

病期により圧痕の性質が変わる

病期の定義は国際リンパ学会の2023年合意文書による。同じ肢の中で部位ごとに病期が異なることもある。重症度は健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） に対する肢容積の増加で、軽度（5%超20%未満）・中等度（20〜40%）・重度（40%超）と表す¹。

Stemmer徴候Stemmer sign Stemmer徴候（Stemmer sign）Stemmer sign（Stemmer徴候） は足趾 toe(s) 足趾（toe(s)） toe(s)（足趾） または手指基部の皮膚をつまめない所見で、進行リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） を支持する。ただし陰性でも初期リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） を除外できない。

急性変化では別の原因を先に除外する

⚠️ 急な疼痛・発赤・熱感・発熱は蜂窩織炎・丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）、急な片側腫脹は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、既往癌の部位に一致する新規腫脹は再発・静脈閉塞venous occlusion 静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞） を評価する。静脈疾患の除外には、まず超音波が使われる¹。片側下肢の急な腫脹での深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の除外手順は浮腫に、慢性の四肢腫脹の左右差と経過による絞り込みは末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）に譲る。

⚠️ 管理されないリンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） では、蜂窩織炎の反復や象皮病 elephantiasis 象皮病（elephantiasis） elephantiasis（象皮病） 様の皮膚変化に加えて、まれに致死的なリンパ管肉腫 lymphangiosarcoma リンパ管肉腫（lymphangiosarcoma） lymphangiosarcoma（リンパ管肉腫） （Stewart-Treves症候群）が生じる¹。長く続く浮腫の肢に新しい紫斑様の病変や結節が出たら、皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） で評価する。

flowchart TD
    A["慢性の四肢腫脹"] --> B{"急性疼痛・発赤・発熱があるか"}
    B -->|"はい"| C["感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis, DVT'>深部静脈血栓症</span>を優先評価"]
    B -->|"いいえ"| D["手術・放射線・腫瘍・発症年齢を確認"]
    D --> E["周径・皮膚・圧痕・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stemmer sign'>Stemmer徴候</span>を記録"]
    E --> F["静脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anasarca'>全身性浮腫</span>・腫瘍再発を除外"]
    F --> G["必要時に超音波・リンパ系画像"]
    G --> H["病期に応じて複合的治療"]

複合的理学療法を軸に管理する

圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）、運動、皮膚ケア、教育を組み合わせ、必要に応じて用手的リンパドレナージ manual lymphatic drainage 用手的リンパドレナージ（manual lymphatic drainage） manual lymphatic drainage（用手的リンパドレナージ） を加える。減量期（皮膚ケア、用手的リンパドレナージmanual lymphatic drainage用手的リンパドレナージ（manual lymphatic drainage）manual lymphatic drainage（用手的リンパドレナージ）、運動、多層包帯 compression stockings包帯（compression stockings） compression stockings（包帯））と、減量期の直後から始める維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） （低伸縮性の弾性着衣 compression garment弾性着衣（compression garment） compression garment（弾性着衣）、皮膚ケア、運動、必要に応じて用手的リンパドレナージ manual lymphatic drainage用手的リンパドレナージ（manual lymphatic drainage） manual lymphatic drainage（用手的リンパドレナージ））を分け、衣類や包帯 compression stockings 包帯（compression stockings） compression stockings（包帯） の適合、自己管理能力を評価する¹。

⚠️ 圧迫の前に動脈の状態を確かめる。 足の動脈拍動が弱いか触れなければ足関節上腕血圧比 ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI） ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） を測り、重症の末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） （足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） 0.6未満、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 収縮期圧 systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧） 60 mmHg未満、足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） 圧30 mmHg未満のいずれか）、重症心不全severe heart failure 重症心不全（severe heart failure）severe heart failure（重症心不全） （NYHA IV）、皮下を走る動脈バイパス arterial bypass 動脈バイパス（arterial bypass） arterial bypass（動脈バイパス） の圧迫、感覚消失を伴う重症の糖尿病神経障害では持続的な圧迫を避ける²。禁忌の一覧は末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）と同じ国際合意に基づく。

⚠️ 皮膚の亀裂 fissure 亀裂（fissure） fissure（亀裂） や白癬は蜂窩織炎の入口になる。毎日の洗浄・保湿、趾間web space (interdigital space, toes) 趾間（web space (interdigital space, toes)）web space (interdigital space, toes)（趾間） の観察、外傷回避を行う。紅斑・疼痛・高熱を伴う蜂窩織炎・丹毒erysipelas 丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒） には抗菌薬を投与し、最適な複合的理学療法 decongestive therapy 複合的理学療法（decongestive therapy） decongestive therapy（複合的理学療法） を続けても反復する場合はペニシリンの予防投与を検討する。一方、全身症状を伴わない軽い発赤は必ずしも細菌感染を意味しない¹。

💡 利尿薬はリンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） そのものには効きにくい。 滞っているのは蛋白に富む間質液 interstitial fluid 間質液（interstitial fluid） interstitial fluid（間質液） で、全身の水分量を減らしても間質の蛋白は残るからである。国際リンパ学会は長期の利尿薬投与を勧めず（効果はわずかで、水・電解質異常を招きうる）、悪性腫瘍によるリンパ管閉塞 lymphatic obstruction リンパ管閉塞（lymphatic obstruction） lymphatic obstruction（リンパ管閉塞） で短期に使う場合や、心不全など併存する病態の治療に限るとしている¹。保存的治療で機能障害が続く場合は、リンパ管静脈吻合lymphaticovenular anastomosis (LVA)リンパ管静脈吻合（lymphaticovenular anastomosis (LVA)）lymphaticovenular anastomosis (LVA)（リンパ管静脈吻合）、血管柄付きリンパ節移植vascularized lymph node transfer血管柄付きリンパ節移植（vascularized lymph node transfer）vascularized lymph node transfer（血管柄付きリンパ節移植）、脂肪吸引liposuction 脂肪吸引（liposuction）liposuction（脂肪吸引） などを専門施設で検討する。

💡 周径だけでなく、重さ・緊満感tightness (tension sensation)緊満感（tightness (tension sensation)）tightness (tension sensation)（緊満感）、皮膚状態、関節可動域range of motion関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域）、日常生活への影響を同じ条件で追うと、患者にとって意味のある改善を評価できる。

まとめ

• リンパ浮腫lymphedema リンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫） は初期には圧痕性 pitting圧痕性（pitting） pitting（圧痕性）、進行すると脂肪増生・線維化で非圧痕性 non-pitting 非圧痕性（non-pitting） non-pitting（非圧痕性） になりうる。国際リンパ学会の病期は0〜III期で、I期は挙上で軽快し、II期以降は挙上だけではほとんど軽快しない。
• 急性血栓・感染、全身性浮腫anasarca全身性浮腫（anasarca）anasarca（全身性浮腫）、腫瘍再発を除外してから病期を決める。
• 圧迫、運動、皮膚ケア、教育を軸に長期の自己管理を支える。圧迫の前に動脈の状態を確かめ、重症の末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） と重症心不全 severe heart failure 重症心不全（severe heart failure） severe heart failure（重症心不全） では避ける。
• 利尿薬の長期投与は勧められない。蜂窩織炎を反復すれば予防的な抗菌薬を検討する。