静脈瘤・リンパ管疾患（静脈瘤/リンパ浮腫など）

🧠 全体像：静脈系の異常はいずれも「弁またはポンプ機能 pump function ポンプ機能（pump function） pump function（ポンプ機能） の破綻→うっ滞→浮腫・皮膚変化」という共通パターンをたどる。下肢静脈瘤varicose veins 下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤） は弁の閉鎖不全、門脈圧亢進は門脈–大静脈吻合 Portacaval anastomosis 大静脈吻合（Portacaval anastomosis） Portacaval anastomosis（大静脈吻合） の開通、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） は不動・凝固能亢進hypercoagulability 凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進） が引き金だが、行き着く先はうっ滞と、進行すれば肺塞栓・潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） という重い合併症である。

静脈瘤

静脈瘤 ＝ 静脈系の異常に拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） した血管。下肢静脈瘤varicose veins下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤） は、遷延する内腔圧の上昇＋壁支持の喪失により生じる拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） した静脈で、典型的には下肢の表在静脈 superficial vein表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈）に。

• 危険因子： 女性、妊娠（経産）、加齢、長時間の立位、肥満、家族歴（ガイドラインが系統的レビューの結果として挙げる慢性静脈疾患の危険因子）¹。
• 💡 なぜ立位で悪くなるか： 立っているだけだと足の静脈圧は80〜90 mmHgと高いが、歩いて下腿の筋ポンプ muscle pump 筋ポンプ（muscle pump） muscle pump（筋ポンプ） が働けば20〜30 mmHgへ下がる。この低下が不十分だと歩行時静脈圧が高いままになり、その上昇は慢性静脈疾患の臨床分類 clinical types 臨床分類（clinical types） clinical types（臨床分類） が重いことと関連し、主に逆流（弁不全valvular insufficiency弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全））、より少なく近位の閉塞に伴っていた。静脈高血圧venous hypertension 静脈高血圧（venous hypertension）venous hypertension（静脈高血圧） は毛細血管・細静脈venule 細静脈（venule）venule（細静脈） の内皮障害 endothelial injury 内皮障害（endothelial injury） endothelial injury（内皮障害） を介して浮腫・線維化・色素沈着を起こし、潰瘍へ進む¹。→ 慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）
• 発生機序： 拡張 → 静脈弁の閉鎖不全 → うっ滞、うっ血、浮腫、血栓症。
• 形態： 最大拡張部での壁の菲薄化（弾性変性elastic degeneration弾性変性（elastic degeneration）elastic degeneration（弾性変性））、隣接部での平滑筋細胞肥大 smooth muscle hypertrophy 平滑筋細胞肥大（smooth muscle hypertrophy） smooth muscle hypertrophy（平滑筋細胞肥大） ＋内膜線維化 intimal fibrosis内膜線維化（intimal fibrosis） intimal fibrosis（内膜線維化）、限局性の内腔血栓、弁の変形。
• 臨床経過： 弁の閉鎖不全 → うっ滞 → 下肢浮腫、虚血性皮膚変化・潰瘍（静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍））、創傷治癒不良impaired wound healing創傷治癒不良（impaired wound healing）impaired wound healing（創傷治癒不良）、二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）。

他部位の静脈瘤（門脈圧亢進）

肝硬変 → 門脈圧亢進 → 門脈–大静脈吻合 Portacaval anastomosis大静脈吻合（Portacaval anastomosis） Portacaval anastomosis（大静脈吻合）の開通 → 以下の部位に拡張静脈：

• 胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） → 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） — 臨床的に最重要：破裂 → 大量で致死的となりうる上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）。
• 直腸 → 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）。
• 臍周囲の腹壁静脈 → メデューサの頭Caput medusaeメデューサの頭（Caput medusae）Caput medusae（メデューサの頭）。

血栓性静脈炎・静脈血栓症

静脈血栓＋静脈炎 phlebitis 静脈炎（phlebitis） phlebitis（静脈炎） 症を指す互換的な用語。主に下肢の深部静脈 deep vein深部静脈（deep vein） deep vein（深部静脈）（前立腺周囲・骨盤静脈叢pelvic venous plexus 骨盤静脈叢（pelvic venous plexus）pelvic venous plexus（骨盤静脈叢） も）。

• 原因（Virchowのうっ滞・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進））： 長期の不動（安静臥床bed rest安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床）、長時間のフライト・運転）、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）、腫瘍、妊娠。
• Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）： 遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis 遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎） （異なる時期に異なる部位に血栓が出現）、古典的には内臓悪性腫瘍 visceral malignancy 内臓悪性腫瘍（visceral malignancy） visceral malignancy（内臓悪性腫瘍） に伴う。
• 症状： 圧痛・ふくらはぎの圧迫痛、背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） 時のふくらはぎ痛。
• 主要な意義： 肺塞栓。

大静脈症候群

リンパ管疾患

原発性リンパ管疾患 lymphatic diseases リンパ管疾患（lymphatic diseases） lymphatic diseases（リンパ管疾患） は稀。二次性（悪性腫瘍、炎症）がはるかに多い。

• リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）： 細菌感染がリンパ管を介し広がる急性炎症 acute inflammation急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症）、好中球＋単球で満たされた拡張リンパ管。徴候：赤く痛む皮下の索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 線条、急性リンパ節炎、菌血症・敗血症の可能性。
• リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）： リンパ系の障害による局所的な液体貯留。
  • 一次性： 孤立性または家族性の欠陥。
  • 二次性（閉塞性）： 世界的にはリンパ系フィラリア症lymphatic filariasisリンパ系フィラリア症（lymphatic filariasis）lymphatic filariasis（リンパ系フィラリア症）が熱帯・亜熱帯地域における二次性リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） の最多原因である一方、先進国では悪性腫瘍・外科的リンパ節切除（腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） など）・放射線後の線維化が主体である。乳癌サバイバーの10〜40%にリンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） が生じ（腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） に放射線を加えた場合に最も高い）、腋窩手術後に臨床的に明らかな上肢リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） に限ると6〜30%とされる²。
  • 結果： 閉塞部より後方の静水圧上昇 increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure） increased hydrostatic pressure（静水圧上昇） → 間質液interstitial fluid間質液（interstitial fluid）interstitial fluid（間質液） → 持続性浮腫 → 間質の結合組織沈着 connective tissue deposition 結合組織沈着（connective tissue deposition） connective tissue deposition（結合組織沈着） の増加 → 硬い硬化・「オレンジの皮」様皮膚 → 潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）。拡張リンパ管の破裂 → 乳びchyle; chylous 乳び（chyle; chylous）chyle; chylous（乳び） （chylous）の貯留。慢性リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） （とくに乳房切除後）に生じる血管肉腫 Angiosarcoma 血管肉腫（Angiosarcoma） Angiosarcoma（血管肉腫） をStewart-Treves症候群と呼ぶ³。

flowchart TD
    A["リンパ管の閉塞<br>（悪性腫瘍・リンパ節切除・放射線後線維化）"] --> B["閉塞部より後方の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased hydrostatic pressure'>静水圧上昇</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial fluid'>間質液</span>の貯留"]
    C --> D["持続性の浮腫"]
    D --> E["間質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue deposition'>結合組織沈着</span>の増加"]
    E --> F["硬い硬化<br>「オレンジの皮」様皮膚"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>"]

💡 ポイント： 下肢静脈瘤varicose veins下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤） ＝ 弁閉鎖不全valvular insufficiency弁閉鎖不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁閉鎖不全） → 下肢うっ滞・潰瘍。肝硬変・門脈圧亢進では → 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） （致死的上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血））、痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、メデューサの頭Caput medusaeメデューサの頭（Caput medusae）Caput medusae（メデューサの頭）。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）（不動、心不全、癌、妊娠）→ 肺塞栓リスク、遊走性 ＝ Trousseau（悪性腫瘍）。SVC症候群 → 顔面・腕のうっ血＋チアノーゼ。リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫） → 硬い非圧痕性 non-pitting 非圧痕性（non-pitting） non-pitting（非圧痕性） の「オレンジの皮」様皮膚、世界的な二次性の最多原因はリンパ系フィラリア症 lymphatic filariasisリンパ系フィラリア症（lymphatic filariasis） lymphatic filariasis（リンパ系フィラリア症）、先進国では乳房切除後・放射線後が主体²。

まとめ

• 下肢静脈瘤varicose veins 下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤） は静脈弁 venous valves 静脈弁（venous valves） venous valves（静脈弁） の閉鎖不全によるうっ滞が本態で、下肢浮腫・虚血性皮膚変化・潰瘍を来す。
• 肝硬変による門脈圧亢進は門脈–大静脈吻合 Portacaval anastomosis 大静脈吻合（Portacaval anastomosis） Portacaval anastomosis（大静脈吻合） を開通させ、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） （致死的な上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） のリスク）・痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・メデューサの頭Caput medusae メデューサの頭（Caput medusae）Caput medusae（メデューサの頭） を生じる。
• 血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）・深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）は不動・うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）・腫瘍・妊娠が誘因で、最大の臨床的懸念は肺塞栓である。
• Trousseau症候群Trousseau syndrome Trousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群） は内臓悪性腫瘍 visceral malignancy 内臓悪性腫瘍（visceral malignancy） visceral malignancy（内臓悪性腫瘍） に伴う遊走性血栓性静脈炎 migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis） migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎）。
• SVC症候群は頭頸部・腕のうっ血とチアノーゼ、IVC症候群は下肢浮腫とタンパク尿 proteinuria タンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿） を来す。
• リンパ浮腫lymphedema リンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫） は閉塞による静水圧上昇 increased hydrostatic pressure 静水圧上昇（increased hydrostatic pressure） increased hydrostatic pressure（静水圧上昇） から持続性浮腫・結合組織沈着connective tissue deposition 結合組織沈着（connective tissue deposition）connective tissue deposition（結合組織沈着） を経て「オレンジの皮」様皮膚・潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） に至り、世界的にはリンパ系フィラリア症 lymphatic filariasis リンパ系フィラリア症（lymphatic filariasis） lymphatic filariasis（リンパ系フィラリア症） が二次性の最多原因、先進国では癌治療 cancer therapy 癌治療（cancer therapy） cancer therapy（癌治療） 後が主体で、慢性リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） に血管肉腫 Angiosarcoma 血管肉腫（Angiosarcoma） Angiosarcoma（血管肉腫） （Stewart-Treves症候群）を生じうる。