リンパ管炎

🧠 全体像：リンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） は、皮膚の侵入門戸 portal of entry 侵入門戸（portal of entry） portal of entry（侵入門戸） から近位のリンパ節へ向かって伸びる線状の紅斑という、一目で分かる所見を特徴とする。最多の原因はA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） で、丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎と同じ起炎菌 causative organism起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌）・同じ治療の枠組みで扱われる急性型が中心だが、線状に伸びずにリンパ管に沿って結節が飛び石状に連なる「結節性リンパ管炎nodular lymphangitis 結節性リンパ管炎（nodular lymphangitis）nodular lymphangitis（結節性リンパ管炎） （スポロトリコイド型sporotrichoid patternスポロトリコイド型（sporotrichoid pattern）sporotrichoid pattern（スポロトリコイド型））」は、まったく別の原因群（スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）、野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） など）を想定させる、独立した診断的手掛かりである。反復・遷延すればリンパ管の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 損傷を経てリンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） へつながる。

急性リンパ管炎：線状の紅斑

⭐ A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） （Streptococcus pyogenes）が免疫正常者における最も多い原因菌である¹。手指の爪囲炎 paronychia爪囲炎（paronychia） paronychia（爪囲炎）、虫刺されinsect bite虫刺され（insect bite）insect bite（虫刺され）、外傷などの遠位の侵入門戸 portal of entry 侵入門戸（portal of entry） portal of entry（侵入門戸） から、リンパ管を通じて近位の所属リンパ節へ向かう線状の紅斑が数時間〜1、2日という速さで進展し、発熱・倦怠感を伴うことが多い¹。

flowchart TD
    A["遠位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paronychia'>爪囲炎</span>・外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insect bite'>虫刺され</span>など）"] --> B["表在リンパ管への細菌侵入"]
    B --> C["近位の所属リンパ節へ向かう<br>線状の紅斑（急速進展）"]
    C --> D["発熱・倦怠感"]
    C --> E["所属リンパ節の腫脹・圧痛"]

診断と鑑別

線状に伸びる紅斑という所見自体が特徴的で、臨床診断できることが多い¹。

丹毒・蜂窩織炎との役割分担

急性リンパ管炎acute lymphangitis 急性リンパ管炎（acute lymphangitis）acute lymphangitis（急性リンパ管炎） は、丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎と起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） （A群レンサ球菌group A Streptococcus A群レンサ球菌（group A Streptococcus）group A Streptococcus（A群レンサ球菌） が主体）・治療の骨格を共有する近縁の病態である。丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎側は面状に広がる皮膚感染症そのものを扱い、合併症としてリンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） （近位へ伸びる線状紅斑）に触れるにとどめている。本稿はリンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） という所見・病態そのものを主題とし、急性型に加えて丹毒 erysipelas丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎とは原因群がまったく異なる結節性リンパ管炎 nodular lymphangitis 結節性リンパ管炎（nodular lymphangitis） nodular lymphangitis（結節性リンパ管炎） まで扱う。

結節性リンパ管炎（スポロトリコイド型）

⚠️ リンパ管に沿って紅色の結節が飛び石状に連なる「結節性リンパ管炎nodular lymphangitis結節性リンパ管炎（nodular lymphangitis）nodular lymphangitis（結節性リンパ管炎）」は、線状に広がる急性細菌性リンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） とは別の臨床パターンであり、原因群もまったく異なる。 皮膚の外傷・接種部位に無痛性の丘疹・結節が生じたのち、それより近位のリンパ管に沿って同様の結節が連続して出現する。全身症状を通常伴わない点も急性細菌性リンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） と異なる²。

米国での代表的な原因は次の4つで、いずれも治療がまったく異なる²。

⚠️ M. marinumの治療は、引く資料の年で答えが変わる。 本表のもとになった2001年の総説は、第一選択をリファンピシン15 mg/kg/日＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）25 mg/kg/日とし、症状消退後2〜3か月続けるとしている（代替はミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）単剤、またはリファンピシン＋クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン））²。2007年のATSATS（American Thoracic Society）/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）声明は、皮膚・軟部組織感染skin and soft tissue infection 皮膚・軟部組織感染（skin and soft tissue infection）skin and soft tissue infection（皮膚・軟部組織感染） についてレジメンを比較した試験は1つも無いと断ったうえで「活性のある2剤で症状消退後1〜2か月、総計で通常3〜4か月」を妥当な方法として示し、薬剤の置き方も「クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） が効果と忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） のバランスで多くの患者に最適で、骨髄炎など深部構造に及ぶ例にリファンピシンを追加する」へ変わっている³。💡 どちらも比較試験に裏づけられた標準ではないので、期間を動かせない規則として覚えない。⭐ 実務で押さえるのは「2剤」「症状が消えてからさらに1〜2か月」「合計3〜4か月」の3点で、病期別の使い分け・感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） の位置づけはM. marinumのノートを参照する。

⭐ 稀な原因としてFrancisella tularensis（野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病））もこのパターンを取りうる²。動物・ダニ・アブdeerfly アブ（deerfly）deerfly（アブ） との接触歴があれば想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。M. marinumを含む非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） 感染症全般の臨床像・治療は非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）を参照。

診断は培養・生検に基づき、経験的な抗菌薬に反応しない結節性病変 nodular lesion 結節性病変（nodular lesion） nodular lesion（結節性病変） では組織診断を急ぐ²。

治療（急性細菌性リンパ管炎）

flowchart TD
    A["近位へ伸びる線状紅斑"] --> B{"線状パターンか<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular pattern'>結節性パターン</span>か"}
    B -->|"線状・急性・全身症状あり"| C["レンサ球菌を標的に抗菌薬を開始"]
    B -->|"結節性・緩徐・全身症状なし"| D["培養・生検で原因群を確定してから治療"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paronychia'>爪囲炎</span>など）の局所処置を併用"]
    E --> F{"全身毒性・急速進行があるか"}
    F -->|"あり"| G["入院・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    F -->|"なし"| H["外来で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral antibiotic'>経口抗菌薬</span>"]

軽症・免疫正常例ではA群レンサ球菌 group A Streptococcus A群レンサ球菌（group A Streptococcus） group A Streptococcus（A群レンサ球菌） を標的とするペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）またはアモキシシリンなどの経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） を投与し、爪囲炎paronychia 爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎） など侵入門戸 portal of entry 侵入門戸（portal of entry） portal of entry（侵入門戸） があれば切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） を併用する¹。創傷・膿瘍・穿通外傷penetrating trauma 穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷） を伴う例では黄色ブドウ球菌の関与も考慮し、抗菌薬の選択に反映させる。全身毒性が強い、急速に進行する、免疫不全があるなどの場合は入院のうえ静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） へ切り替える。

慢性化とリンパ浮腫

反復する急性リンパ管炎 acute lymphangitis 急性リンパ管炎（acute lymphangitis） acute lymphangitis（急性リンパ管炎） は、その都度は治療に反応しても、リンパ管の血栓化 thrombosed血栓化（thrombosed） thrombosed（血栓化）・線維化を積み重ねてリンパ輸送 lymphatic transport リンパ輸送（lymphatic transport） lymphatic transport（リンパ輸送） 能力を不可逆的に損なう。この蓄積が続発性のリンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）の主要な原因の一つになり、リンパ浮腫lymphedema リンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫） があるとさらに感染を反復しやすくなるという悪循環を形成する。リンパ浮腫lymphedema リンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫） の病期評価・管理は症状ノート側を参照する。

まとめ

• 急性リンパ管炎acute lymphangitis 急性リンパ管炎（acute lymphangitis）acute lymphangitis（急性リンパ管炎） は、遠位の侵入門戸 portal of entry 侵入門戸（portal of entry） portal of entry（侵入門戸） から近位のリンパ節へ向かう線状の紅斑が特徴で、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） が最多の原因菌である。
• 丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎と起炎菌 causative organism起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌）・治療の骨格を共有するが、線状に進展するリンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） そのものは合併症として整理される。
• 結節性リンパ管炎nodular lymphangitis 結節性リンパ管炎（nodular lymphangitis）nodular lymphangitis（結節性リンパ管炎） （スポロトリコイド型sporotrichoid patternスポロトリコイド型（sporotrichoid pattern）sporotrichoid pattern（スポロトリコイド型））は線状パターンとは別の臨床像で、スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） （M. marinum）・野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） など、急性細菌性リンパ管炎 lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎） とは原因群も治療もまったく異なる。
• 反復する急性リンパ管炎 acute lymphangitis 急性リンパ管炎（acute lymphangitis） acute lymphangitis（急性リンパ管炎） はリンパ管の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 損傷を蓄積させ、続発性リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） の原因になりうる。