リンパ管炎

🧠 全体像：リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）は、皮膚の侵入門戸portal of entry侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸）から近位のリンパ節へ向かって伸びる線状の紅斑という、一目で分かる所見を特徴とする。最多の原因はA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）で、丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎と同じ起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）・同じ治療の枠組みで扱われる急性型が中心だが、線状に伸びずにリンパ管に沿って結節が飛び石状に連なる「結節性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）（スポロトリコイド型）」は、まったく別の原因群（スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）、野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病）など）を想定させる、独立した診断的手掛かりである。反復・遷延すればリンパ管の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）損傷を経てリンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）へつながる。

急性リンパ管炎：線状の紅斑

⭐ A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）（Streptococcus pyogenes）が免疫正常者における最も多い原因菌である¹。手指の爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）、虫刺されinsect bite虫刺され（insect bite）insect bite（虫刺され）、外傷などの遠位の侵入門戸portal of entry侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸）から、リンパ管を通じて近位の所属リンパ節へ向かう線状の紅斑が数時間〜1、2日という速さで進展し、発熱・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感を伴うことが多い¹。

flowchart TD
    A["遠位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paronychia'>爪囲炎</span>・外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insect bite'>虫刺され</span>など）"] --> B["表在リンパ管への細菌侵入"]
    B --> C["近位の所属リンパ節へ向かう<br>線状の紅斑（急速進展）"]
    C --> D["発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Malaise'>倦怠</span>感"]
    C --> E["所属リンパ節の腫脹・圧痛"]

診断と鑑別

線状に伸びる紅斑という所見自体が特徴的で、臨床診断できることが多い¹。

丹毒・蜂窩織炎との役割分担

急性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）は、丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎と起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）（A群レンサ球菌が主体）・治療の骨格を共有する近縁の病態である。丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎側は面状に広がる皮膚感染症そのものを扱い、合併症としてリンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）（近位へ伸びる線状紅斑）に触れるにとどめている。本稿はリンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）という所見・病態そのものを主題とし、急性型に加えて丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎とは原因群がまったく異なる結節性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）まで扱う。

結節性リンパ管炎（スポロトリコイド型）

⚠️ リンパ管に沿って紅色の結節が飛び石状に連なる「結節性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）」は、線状に広がる急性細菌性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）とは別の臨床パターンであり、原因群もまったく異なる。 皮膚の外傷・接種部位に無痛性の丘疹・結節が生じたのち、それより近位のリンパ管に沿って同様の結節が連続して出現する。全身症状を通常伴わない点も急性細菌性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）と異なる²。

米国での代表的な原因は次の4つで、いずれも治療がまったく異なる²。

⭐ 稀な原因としてFrancisella tularensis（野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病））もこのパターンを取りうる²。動物・ダニ・アブdeerflyアブ（deerfly）deerfly（アブ）との接触歴があれば想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）する。M. marinumを含む非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）感染症全般の臨床像・治療は非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）を参照。

診断は培養・生検に基づき、経験的な抗菌薬に反応しない結節性病変では組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を急ぐ²。

治療（急性細菌性リンパ管炎）

flowchart TD
    A["近位へ伸びる線状紅斑"] --> B{"線状パターンか<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular pattern'>結節性パターン</span>か"}
    B -->|"線状・急性・全身症状あり"| C["レンサ球菌を標的に抗菌薬を開始"]
    B -->|"結節性・緩徐・全身症状なし"| D["培養・生検で原因群を確定してから治療"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paronychia'>爪囲炎</span>など）の局所処置を併用"]
    E --> F{"全身毒性・急速進行があるか"}
    F -->|"あり"| G["入院・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    F -->|"なし"| H["外来で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral antibiotic'>経口抗菌薬</span>"]

軽症・免疫正常例ではA群レンサ球菌を標的とするペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）またはアモキシシリンなどの経口抗菌薬oral antibiotic経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬）を投与し、爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）など侵入門戸portal of entry侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸）があれば切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）を併用する¹。創傷・膿瘍・穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）を伴う例では黄色ブドウ球菌の関与も考慮し、抗菌薬の選択に反映させる。全身毒性が強い、急速に進行する、免疫不全があるなどの場合は入院のうえ静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）へ切り替える。

慢性化とリンパ浮腫

反復する急性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）は、その都度は治療に反応しても、リンパ管の血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）・線維化を積み重ねてリンパ輸送能力を不可逆的に損なう。この蓄積が続発性のリンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）の主要な原因の一つになり、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）があるとさらに感染を反復しやすくなるという悪循環を形成する。リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）の病期評価・管理は症状ノート側を参照する。

まとめ

• 急性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）は、遠位の侵入門戸portal of entry侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸）から近位のリンパ節へ向かう線状の紅斑が特徴で、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）が最多の原因菌である。
• 丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎と起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）・治療の骨格を共有するが、線状に進展するリンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）そのものは合併症として整理される。
• 結節性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）（スポロトリコイド型）は線状パターンとは別の臨床像で、スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）（M. marinum）・野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病）など、急性細菌性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）とは原因群も治療もまったく異なる。
• 反復する急性リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）はリンパ管の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）損傷を蓄積させ、続発性リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）の原因になりうる。