Francisella tularensis

🧠 全体像：野兎病菌 tularemia bacillus 野兎病菌（tularemia bacillus） tularemia bacillus（野兎病菌） を理解する出発点は臨床像ではなく感染力の桁違いの強さである。わずか10個程度の菌体が皮膚接種・吸入のいずれでも発症させうる——この低感染量ゆえに生物兵器カテゴリーACategory A bioterrorism agent生物兵器カテゴリーA（Category A bioterrorism agent）Category A bioterrorism agent（生物兵器カテゴリーA）（2012年からは米国のTier 1 Select Agent）に指定され¹、検査室内感染laboratory-acquired infection 検査室内感染（laboratory-acquired infection）laboratory-acquired infection（検査室内感染） のリスクも高いため培養を試みる前に必ず検査室へ連絡する。曝露歴はウサギ・ノウサギとダニが軸で、侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） によって潰瘍リンパ節型 Ulceroglandular form潰瘍リンパ節型（Ulceroglandular form） Ulceroglandular form（潰瘍リンパ節型）・眼腺型oculoglandular type眼腺型（oculoglandular type）oculoglandular type（眼腺型）・口腔咽頭型oropharyngeal type口腔咽頭型（oropharyngeal type）oropharyngeal type（口腔咽頭型）・肺型Pneumonic form 肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型） などに姿を変えるが、いずれもマクロファージ内で増殖し乾酪壊死性肉芽腫 caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma） caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） を作るという同じ機序に行き着く。

微生物学的な特徴

小型のグラム陰性球桿菌 Gram-negative coccobacillus グラム陰性球桿菌（Gram-negative coccobacillus） Gram-negative coccobacillus（グラム陰性球桿菌） で偏性好気性 obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe） obligate aerobe（偏性好気性）。発育要求性fastidious growth requirement 発育要求性（fastidious growth requirement）fastidious growth requirement（発育要求性） が高く、システインを添加した特殊培地でなければ発育しない。

病原性の仕組み

マクロファージに取り込まれた菌はファゴソームからの脱出・細胞内増殖を経て、侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） の局所と所属リンパ節に乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） 性中心を持つ肉芽腫を形成する。

⚠️ 患者から周囲へは基本的に広がらない。 吸入や通常の診療接触によるヒト-ヒト伝播は報告がなく、患者の隔離は要さない。ただしゼロと言い切れるのは経路を限ったうえでの話で、感染リンパ節の排膿などで針刺し損傷が起これば伝播しうる²。感染経路の主体は動物・節足動物からの直接曝露である。

感染経路と疫学

• 直接接触：感染動物 zoonophilic 感染動物（zoonophilic） zoonophilic（感染動物） （ウサギ・ノウサギが主要な保菌動物 reservoir animal保菌動物（reservoir animal） reservoir animal（保菌動物））の解体・皮剥ぎ、感染肉の摂食
• 間接接触：マダニ・アブdeerfly アブ（deerfly）deerfly（アブ） の咬傷、汚染された分泌物・塵埃の吸入（肺型Pneumonic form肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型））、眼への接種（眼腺型oculoglandular type眼腺型（oculoglandular type）oculoglandular type（眼腺型））、汚染された水・食物の摂取（口腔咽頭型oropharyngeal type口腔咽頭型（oropharyngeal type）oropharyngeal type（口腔咽頭型））
• 米国では中南部の州に多く、夏季（ダニの活動期 active phase活動期（active phase） active phase（活動期））と冬季（狩猟期）に発症が増える二峰性の季節性を示す

起こす疾患

侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） によって6つの臨床病型に分かれるが、いずれも同じ病理機序（乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫））に基づく。

診断

⚠️ 培養は危険。 生物兵器カテゴリーACategory A bioterrorism agent 生物兵器カテゴリーA（Category A bioterrorism agent）Category A bioterrorism agent（生物兵器カテゴリーA） に分類され、培養操作自体が検査者への感染リスクとなる。ルーチンの生化学的同定システムはエアロゾル aerosol エアロゾル（aerosol） aerosol（エアロゾル） を発生させうるため、疑う場合は検体を提出する前に必ず検査室へ連絡する。臨床材料の初期操作はBSL-2の手技で足りるが、疑い分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の操作にはBSL-3の手技が必要になる²。

治療と予防

⚠️ βラクタム系は無効。しかも感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） では効くように見えることがある。 野兎病菌tularemia bacillus 野兎病菌（tularemia bacillus）tularemia bacillus（野兎病菌） は内因性のβラクタマーゼを産生する。加えて臨床的に重要なのは、ペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）・セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）・カルバペネム系carbapenemsカルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系）、ポリミキシンPolymyxinポリミキシン（Polymyxin）Polymyxin（ポリミキシン）、グリコペプチド、サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） が一部の薬剤でin vitroの感受性が見かけ上示されても治療には無効だという点である¹。⭐ 「感受性あり」の報告を根拠にβラクタム系へ切り替えてはならない——グラム陰性桿菌に対する経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） の定番が、この菌に限って選択肢から外れる理由がここにある。

第一選択と、格下げされたストレプトマイシン

米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）の2025年勧告は、従来「代替薬」だったシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） とドキシサイクリンを第一選択へ格上げし、長く歴史的な第一選択とされてきたストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） を第三段階へ格下げした——供給が限られ、処方者・薬剤師・看護師nurse 看護師（nurse）nurse（看護師） の取り扱い経験も乏しいためで、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） と代替薬を使い尽くしたときにのみ考慮する¹。⚠️ クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）も同じく最後の選択肢で、非妊娠の成人・小児に限って他の推奨薬を使い尽くしたときのみ考慮する（再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、新生児のチアノーゼ・グレイ症候群の危険）——「中枢神経病変だからクロラムフェニコール chloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール）」という旧来の組み立てではなく、中枢神経侵襲例はゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） ＋フルオロキノロンである¹。

⚠️ ドキシサイクリン単剤は、重症例と治療開始が2週間以上遅れた例には用いない¹。第一選択に並んでいても、重症度と治療の遅れによって使える範囲が変わる薬である。

曝露後予防

• 職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露） では、高リスク曝露（安全キャビネット外での培養操作、感染動物zoonophilic 感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物） の咬傷、針刺し、剖検中の刃物損傷・粘膜曝露mucosal exposure粘膜曝露（mucosal exposure）mucosal exposure（粘膜曝露）、防護具なしで培養・組織にエアロゾル発生手技 aerosol-generating procedure エアロゾル発生手技（aerosol-generating procedure） aerosol-generating procedure（エアロゾル発生手技） を行った場合）には直ちに予防投薬 prophylactic medication 予防投薬（prophylactic medication） prophylactic medication（予防投薬） を行い、低リスク曝露（同じ検査室で他者が検体を処理しただけ等）では14日間の発熱監視で足りる²
• 薬剤と期間：シプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 500 mgを12時間毎に7日間、レボフロキサシンlevofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン） 500 mgを24時間毎に7日間、ドキシサイクリン100 mgを12時間毎に10〜14日間²。意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） 散布が疑われる場面では曝露から48時間以内の開始が望ましい¹
• 一般的な予防：感染動物 zoonophilic 感染動物（zoonophilic） zoonophilic（感染動物） との接触時の手袋着用、ダニ忌避剤 insect repellent 忌避剤（insect repellent） insect repellent（忌避剤） の使用、野生動物の肉は十分に加熱する
• ワクチン：かつて米国では検査室職員の防護に弱毒生ワクチンattenuated live viral vaccines弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines）attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン）が用いられたが、現在は承認されたワクチンが無い¹

まとめ

• 野兎病菌tularemia bacillus 野兎病菌（tularemia bacillus）tularemia bacillus（野兎病菌） は10個程度というごく低い感染量で発症する生物兵器カテゴリーA Category A bioterrorism agent 生物兵器カテゴリーA（Category A bioterrorism agent） Category A bioterrorism agent（生物兵器カテゴリーA） の菌——臨床材料の初期操作はBSL-2の手技、疑い分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の操作はBSL-3の手技で、いずれも検査室への事前連絡が前提になる。
• 曝露歴の軸はウサギ・ノウサギとダニ。侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） により潰瘍リンパ節型 Ulceroglandular form 潰瘍リンパ節型（Ulceroglandular form） Ulceroglandular form（潰瘍リンパ節型） （最多）・眼腺型oculoglandular type眼腺型（oculoglandular type）oculoglandular type（眼腺型）・口腔咽頭型oropharyngeal type口腔咽頭型（oropharyngeal type）oropharyngeal type（口腔咽頭型）・腸チフス型typhoidal type 腸チフス型（typhoidal type）typhoidal type（腸チフス型） （最も致死的）・肺型Pneumonic form 肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型） （バイオテロbioterrorism バイオテロ（bioterrorism）bioterrorism（バイオテロ） で懸念）に分かれるが、いずれも乾酪壊死性肉芽腫 caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma） caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） という共通の病理に基づく。
• 患者の隔離は要さない（吸入・通常の診療接触によるヒト-ヒト伝播の報告はない）が、感染リンパ節の排膿での針刺し損傷では伝播しうる。
• βラクタム系は無効で、しかもin vitroでは感受性があるように見えることがある——「感受性あり」を根拠に切り替えない。
• 第一選択はシプロフロキサシン ciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）・ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）・ドキシサイクリンの4剤（新生児はシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） かゲンタマイシン gentamicinゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン））。重症例の初期治療はアミノグリコシド、中枢神経侵襲例はゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） ＋フルオロキノロン。ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） とクロラムフェニコール chloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール） は他を使い尽くしたときのみ。
• 曝露後予防はフルオロキノロン7日またはドキシサイクリン10〜14日。低リスク曝露は14日間の発熱監視で足りる。
• 予防はダニ・動物接触対策が中心で、承認されたワクチンは現在ない。