クロラムフェニコール

🧠 全体像：クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）は「効くのに使われない薬」の代表格である。蛋白合成阻害protein synthesis inhibition蛋白合成阻害（protein synthesis inhibition）protein synthesis inhibition（蛋白合成阻害）薬として非常に広域かつ組織移行に優れ、特に血液脳関門を炎症の有無にかかわらずよく通過するという強みを持つが、用量に関係なく起こりうる致死的な再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）という代えの利かない毒性のために、先進国では代替薬がない場面に限って使われる「最後の手段」に位置づけが変わった。新生児でのgray baby症候群も、この薬を語るうえで機序と同じくらい重要な安全上の急所になる。

薬効群の中での位置づけ

C11で扱う3剤は、細菌・原虫のどこを止めるかで役割が分かれる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloramphenicol'>クロラムフェニコール</span>が50S ribosomal subunitに結合"] --> B["peptidyl transferase活性を阻害"]
    B --> C["ペプチド結合形成が止まる"]
    C --> D["蛋白合成↓（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacteriostatic'>静菌的</span>）"]
    A --> E["ヒトのミトコンドリアribosome（細菌型に近い）にも作用"]
    E --> F["造血幹細胞のミトコンドリア機能低下"]
    F --> G1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dose-related'>用量依存性</span>・可逆性の骨髄抑制<br>（頻度が高い）"]
    F --> G2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiosyncratic'>特異体質性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Irreversibility'>不可逆性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aplastic anemia, AA'>再生不良性貧血</span><br>（まれだが致死的）"]

💡 骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）には性質の異なる2種類がある。 ①用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）・可逆性の骨髄抑制（貧血・網赤血球減少reticulocytopenia網赤血球減少（reticulocytopenia）reticulocytopenia（網赤血球減少））はミトコンドリアribosome阻害の直接作用direct action直接作用（direct action）direct action（直接作用）で、頻度が高く休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）で回復する。②特異体質性idiosyncratic特異体質性（idiosyncratic）idiosyncratic（特異体質性）・不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）の再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）は用量やモニタリングと無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に、代謝物が幹細胞のDNAを傷害することで起こると考えられ、頻度は低い（数千〜数万例に1例）が発症すれば致死率が高い。この予測不能な②の存在こそが、有効な薬でありながら最後の手段に格下げされた理由。

⚠️ 新生児のgray baby症候群。 新生児は肝のグルクロン酸抱合酵素UGTグルクロン酸抱合酵素（UGT）UGT（グルクロン酸抱合酵素）が未成熟なため、クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）を代謝できず未変化体が蓄積する。嘔吐・腹部膨満・チアノーゼ（灰色の皮膚色）・循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）・低体温という経過をたどり致死率が高い。新生児・妊婦・授乳婦への投与が禁忌である最大の理由になる。

薬物動態

適応

代替薬が使えない、または他剤より優れる限られた場面でのみ使う。

用法・用量

PO/IV（点眼薬・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）もあり）。全身投与では血中濃度・血算のモニタリングを要する。実際の用量は適応・年齢・体重・肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：新生児（gray baby症候群のリスク）、妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）・授乳中、骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）の既往
• ⚠️ 再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）は用量非依存性non-dose-related用量非依存性（non-dose-related）non-dose-related（用量非依存性）・特異体質性idiosyncratic特異体質性（idiosyncratic）idiosyncratic（特異体質性）で予測できない。 定期的な血算モニタリングでは防ぎきれないことを理解した上で、代替薬がない場合に限って使う
• ⚠️ フェニトインとの併用に注意。 クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）はCYP2C9を阻害しフェニトインの血中濃度を大きく上昇させ中毒（眼振・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調））を招きうる
• 用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）の骨髄抑制は血算モニタリングで早期発見できる

副作用

まとめ

• 50S ribosomeのpeptidyl transferaseを阻害する静菌的bacteriostatic静菌的（bacteriostatic）bacteriostatic（静菌的）な蛋白合成阻害protein synthesis inhibition蛋白合成阻害（protein synthesis inhibition）protein synthesis inhibition（蛋白合成阻害）薬。血液脳関門を炎症の有無にかかわらずよく通過する。
• 骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）は2種類——用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）で可逆性の骨髄抑制と、用量に関係なく起こる特異体質性idiosyncratic特異体質性（idiosyncratic）idiosyncratic（特異体質性）・致死的な再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）。後者の予測不能さが、有効な薬を「最後の手段」に格下げした理由。
• 新生児は肝のグルクロン酸抱合glucuronidationグルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合）が未成熟なため蓄積し、gray baby症候群（循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）・チアノーゼ）を起こす。新生児・妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）は禁忌。
• 代替薬がない重症感染（髄膜炎、リケッチア感染症rickettsial infectionsリケッチア感染症（rickettsial infections）rickettsial infections（リケッチア感染症））、腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）、眼科外用に限定して使う。
• CYP2C9阻害によりフェニトインの血中濃度を大きく上げる。