Salmonella typhi

🧠 全体像：チフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） は、同じサルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） でも胃腸炎を起こす非チフス性 nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性） サルモネラ（Salmonella enterica）とは根本的に違う戦略をとる菌として読む。非チフス性nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal）nontyphoidal（非チフス性） サルモネラが腸管粘膜 intestinal mucosa 腸管粘膜（intestinal mucosa） intestinal mucosa（腸管粘膜） にとどまり局所の炎症で下痢に終わるのに対し、チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） はM細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） を介してわざと血流に侵入し、マクロファージの中に隠れて全身へ拡散する菌血症を起こす——だから「腸の病気」ではなく「腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） という全身感染症 systemic infections全身感染症（systemic infections） systemic infections（全身感染症）」になる。ヒトのみを固有宿主 definitive (natural) host 固有宿主（definitive (natural) host） definitive (natural) host（固有宿主） とし、胆嚢に住み着いて無症候性の慢性保菌者 chronic carrier 慢性保菌者（chronic carrier） chronic carrier（慢性保菌者） を作る点も、動物由来zoono- 動物由来（zoono-）zoono-（動物由来） の非チフス性 nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性） サルモネラとは異なる。

微生物学的な特徴

💡 Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） はO抗原 O antigen (somatic antigen) O抗原（O antigen (somatic antigen)） O antigen (somatic antigen)（O抗原） を覆い隠す「隠れ蓑」である。 莢膜多糖capsular polysaccharide 莢膜多糖（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖） であるVi抗原 Vi antigen Vi抗原（Vi antigen） Vi antigen（Vi抗原） はO抗原 O antigen (somatic antigen) O抗原（O antigen (somatic antigen)） O antigen (somatic antigen)（O抗原） を覆い、補体や抗体による認識を妨げる。血流への侵入を助ける病原因子 virulence factor 病原因子（virulence factor） virulence factor（病原因子） であり、チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） を疑う手がかりにもなる。

⚠️ 「Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） があればチフス菌 S. typhiチフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌）、なければ非チフス性 nontyphoidal非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性）」とは言えない。 Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） を作る遺伝子群は病原性アイランドSPI-7に載っており、サルモネラの血清型の中では分布が限られるが、チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） のほかにパラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） C菌と、非チフス性nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal）nontyphoidal（非チフス性） に分類される*Salmonella* Dublinの一部の株も同じアイランドを持ってVi抗原 Vi antigen Vi抗原（Vi antigen） Vi antigen（Vi抗原） を作る¹。逆に、Vi産生に必須の遺伝子を欠くVi陰性のチフス菌 S. typhiチフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌）も流行地で自然に存在し、パキスタンの保存株では15%を占めた²。Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） は鑑別の決め手ではなく、O抗原O antigen (somatic antigen)O抗原（O antigen (somatic antigen)）O antigen (somatic antigen)（O抗原）・H抗原H antigen H抗原（H antigen）H antigen（H抗原） とあわせた血清型の同定の一項目として扱う。

病原性の仕組み

病原性の本体はIII型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） （T3SST3SS, type III secretion system）とそのエフェクター分子で、腸上皮細胞intestinal epithelial cell 腸上皮細胞（intestinal epithelial cell）intestinal epithelial cell（腸上皮細胞） への侵入とマクロファージ内での生存を可能にする（志賀赤痢菌Shigella dysenteriae志賀赤痢菌（Shigella dysenteriae）Shigella dysenteriae（志賀赤痢菌）も同じ武器を用いる）。

flowchart TD
  A["経口摂取（糞口感染）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M cell'>M細胞</span>を介して<br>腸管マクロファージに貪食"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric lymph node'>腸間膜リンパ節</span>→血流<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary bacteraemia'>一次菌血症</span>・無症状、〜2週）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic Kupffer cells'>肝クッパー細胞</span>・胆嚢・肺で増殖"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary bacteraemia'>二次菌血症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>として発症、2週以降）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Peyer patch'>パイエル板</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repopulate'>再定着</span><br>→潰瘍・穿孔"]

感染経路と疫学

• 糞口感染——衛生インフラの乏しい地域での汚染水・食品を介した伝播が中心
• 貯蔵宿主reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host）reservoir host（貯蔵宿主） は事実上ヒトのみで、無症候性の慢性胆嚢保菌者 chronic gallbladder carrier慢性胆嚢保菌者（chronic gallbladder carrier） chronic gallbladder carrier（慢性胆嚢保菌者）が地域流行 endemic (local endemicity) 地域流行（endemic (local endemicity)） endemic (local endemicity)（地域流行） の持続に関わる
• 南アジア・アフリカなど流行地への渡航歴が重要な手がかりになる

起こす疾患

⭐ 鎌状赤血球症患者の骨髄炎はサルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） が代表的な原因菌になる。 鎌状赤血球症では脾機能低下 hyposplenism脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下）・血流障害を背景に、通常は黄色ブドウ球菌が主体の骨髄炎の原因菌としてサルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） （本菌を含む）の頻度が上昇する——ただし現代の症例集積では動物由来 zoono- 動物由来（zoono-） zoono-（動物由来） の非チフス性 nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性） サルモネラ（Salmonella enterica）が優勢とする報告も多く、チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） だけに限定される知識ではない点に注意する。

診断

治療と予防

• 第一選択：アジスロマイシンまたはセフトリアキソン——多くの流行地からの輸入例で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） として妥当
• シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）などのフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） は感受性が確認された場合のみ用いる——南アジア由来株を中心にフルオロキノロン非感受性が拡大しており、もはや経験的第一選択ではない
• アンピシリン、スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）、クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）への耐性も各地で拡大している
• 予防：WHOWHO（World Health Organization）は結合型ワクチン conjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine） conjugate vaccine（結合型ワクチン） （TCV、生後6か月から単回筋注）を全年齢で優先し、疾病負担disease burden 疾病負担（disease burden）disease burden（疾病負担） または薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） 菌の負担が高い国での導入を優先するよう推奨している。生弱毒化経口ワクチンlive attenuated oral vaccine 生弱毒化経口ワクチン（live attenuated oral vaccine）live attenuated oral vaccine（生弱毒化経口ワクチン） （Ty21a）や非結合Viポリサッカライドワクチン unconjugated Vi polysaccharide vaccine 非結合Viポリサッカライドワクチン（unconjugated Vi polysaccharide vaccine） unconjugated Vi polysaccharide vaccine（非結合Viポリサッカライドワクチン） は代替として使われる³

⚠️ 超多剤耐性extensively drug-resistant (XDR) 超多剤耐性（extensively drug-resistant (XDR)）extensively drug-resistant (XDR)（超多剤耐性） （XDR）腸チフス Typhoid fever 腸チフス（Typhoid fever） Typhoid fever（腸チフス） に注意する。 パキスタン（2016年〜）・イラク由来株を中心に、アンピシリン・セフトリアキソン・クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）・シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・ST合剤に耐性だがアジスロマイシン・カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） には感受性を保つXDR株が広がっている。該当地域への渡航歴がある、または渡航歴のない患者でも、非重症例にはアジスロマイシン、重症例にはカルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する。

まとめ

• チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） はヒトのみを固有宿主 definitive (natural) host 固有宿主（definitive (natural) host） definitive (natural) host（固有宿主） とし、M細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） →マクロファージ経由で血流に侵入し全身感染（腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス））を起こす——非チフス性 nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性） サルモネラ（Salmonella enterica）の腸管限局性下痢とは別の病気。
• 病期は無症状の一次菌血症 primary bacteraemia 一次菌血症（primary bacteraemia） primary bacteraemia（一次菌血症） （〜2週）と、全身性炎症Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） を伴う二次菌血症 secondary bacteraemia 二次菌血症（secondary bacteraemia） secondary bacteraemia（二次菌血症） （2週以降、パイエル板Peyer patch パイエル板（Peyer patch）Peyer patch（パイエル板） の潰瘍・穿孔）に分かれる。
• Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） （莢膜）はチフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） の特徴的な病原因子 virulence factor 病原因子（virulence factor） virulence factor（病原因子） だが、パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） C菌やSalmonella Dublinの一部も持ち、Vi陰性のチフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） もあるので単独では鑑別の決め手にならない。III型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） が腸上皮 intestinal epithelium 腸上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸上皮） 侵入とマクロファージ内生存を担う。
• 臨床像はバラ疹 rose-colored macules バラ疹（rose-colored macules） rose-colored macules（バラ疹） （25%のみ）、エンドウ豆スープ様pea soup エンドウ豆スープ様（pea soup）pea soup（エンドウ豆スープ様） 下痢が特徴的。鎌状赤血球症の骨髄炎でも代表的な原因菌になる。
• 治療は経験的にアジスロマイシンまたはセフトリアキソンを用い、フルオロキノロンは感受性確認後に。⚠️パキスタン・イラク由来のXDR株ではアジスロマイシン・カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） に限定される。