Salmonella typhi

🧠 全体像：チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）は、同じサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）でも胃腸炎を起こす非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）サルモネラ（Salmonella enterica）とは根本的に違う戦略をとる菌として読む。非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）サルモネラが腸管粘膜にとどまり局所の炎症で下痢に終わるのに対し、チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）はM細胞M cellM細胞（M cell）M cell（M細胞）を介してわざと血流に侵入し、マクロファージの中に隠れて全身へ拡散する菌血症を起こす——だから「腸の病気」ではなく「腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）という全身感染症systemic infections全身感染症（systemic infections）systemic infections（全身感染症）」になる。ヒトのみを固有宿主definitive (natural) host固有宿主（definitive (natural) host）definitive (natural) host（固有宿主）とし、胆嚢に住み着いて無症候性の慢性保菌者chronic carrier慢性保菌者（chronic carrier）chronic carrier（慢性保菌者）を作る点も、動物由来zoono-動物由来（zoono-）zoono-（動物由来）の非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）サルモネラとは異なる。

微生物学的な特徴

💡 Vi抗原Vi antigenVi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原）はO抗原O antigen (somatic antigen)O抗原（O antigen (somatic antigen)）O antigen (somatic antigen)（O抗原）を覆い隠す「隠れ蓑」である。 莢膜多糖capsular polysaccharide莢膜多糖（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖）であるVi抗原Vi antigenVi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原）はO抗原O antigen (somatic antigen)O抗原（O antigen (somatic antigen)）O antigen (somatic antigen)（O抗原）を覆い、補体や抗体による認識を妨げる。この抗原の有無が、同じサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）の中でもチフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）と非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）を鑑別する手がかりになると同時に、血流への侵入を助ける病原因子でもある。

病原性の仕組み

病原性の本体はIII型分泌装置type III secretion system (T3SS)III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置）（T3SS）とそのエフェクター分子で、腸上皮細胞intestinal epithelial cell腸上皮細胞（intestinal epithelial cell）intestinal epithelial cell（腸上皮細胞）への侵入とマクロファージ内での生存を可能にする（志賀赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）も同じ武器を用いる）。

flowchart TD
  A["経口摂取（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal-oral'>糞口</span>感染）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M cell'>M細胞</span>を介して<br>腸管マクロファージに貪食"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric lymph node'>腸間膜リンパ節</span>→血流<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary bacteraemia'>一次菌血症</span>・無症状、〜2週）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic Kupffer cells'>肝クッパー細胞</span>・胆嚢・肺で増殖"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary bacteraemia'>二次菌血症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>として発症、2週以降）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Peyer&#39;s patch'>パイエル板</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repopulate'>再定着</span><br>→潰瘍・穿孔"]

感染経路と疫学

• 糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）感染——衛生インフラの乏しい地域での汚染水・食品を介した伝播が中心
• 貯蔵宿主reservoir host貯蔵宿主（reservoir host）reservoir host（貯蔵宿主）は事実上ヒトのみで、無症候性の慢性胆嚢保菌者chronic gallbladder carrier慢性胆嚢保菌者（chronic gallbladder carrier）chronic gallbladder carrier（慢性胆嚢保菌者）が地域流行endemic (local endemicity)地域流行（endemic (local endemicity)）endemic (local endemicity)（地域流行）の持続に関わる
• 南アジア・アフリカなど流行地への渡航歴が重要な手がかりになる

起こす疾患

⭐ 鎌状赤血球症患者の骨髄炎はサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）が代表的な原因菌になる。 鎌状赤血球症では脾機能低下hyposplenism脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下）・血流障害を背景に、通常は黄色ブドウ球菌が主体の骨髄炎の原因菌としてサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）（本菌を含む）の頻度が上昇する——ただし現代の症例集積では動物由来zoono-動物由来（zoono-）zoono-（動物由来）の非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）サルモネラ（Salmonella enterica）が優勢とする報告も多く、チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）だけに限定される知識ではない点に注意する。

診断

治療と予防

• 第一選択：アジスロマイシンまたはセフトリアキソン——多くの流行地からの輸入例で経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）として妥当
• シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）などのフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）は感受性が確認された場合のみ用いる——南アジア由来株を中心にフルオロキノロン非感受性が拡大しており、もはや経験的第一選択ではない
• アンピシリン、スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）、クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）への耐性も各地で拡大している
• 予防：WHOは結合型ワクチンconjugate vaccine結合型ワクチン（conjugate vaccine）conjugate vaccine（結合型ワクチン）（TCV、生後6か月から単回筋注）を全年齢で優先し、疾病負担disease burden疾病負担（disease burden）disease burden（疾病負担）または薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）菌の負担が高い国での導入を優先するよう推奨している。生弱毒化経口ワクチンlive attenuated oral vaccine生弱毒化経口ワクチン（live attenuated oral vaccine）live attenuated oral vaccine（生弱毒化経口ワクチン）（Ty21a）や非結合Viポリサッカライドワクチンunconjugated Vi polysaccharide vaccine非結合Viポリサッカライドワクチン（unconjugated Vi polysaccharide vaccine）unconjugated Vi polysaccharide vaccine（非結合Viポリサッカライドワクチン）は代替として使われる¹

⚠️ 超多剤耐性XDR超多剤耐性（XDR）XDR（超多剤耐性）腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）に注意する。 パキスタン（2016年〜）・イラク由来株を中心に、アンピシリン・セフトリアキソン・クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）・シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・ST合剤に耐性だがアジスロマイシン・カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）には感受性を保つXDR株が広がっている。該当地域への渡航歴がある、または渡航歴のない患者でも、非重症例にはアジスロマイシン、重症例にはカルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）で経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を開始する。

まとめ

• チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）はヒトのみを固有宿主definitive (natural) host固有宿主（definitive (natural) host）definitive (natural) host（固有宿主）とし、M細胞M cellM細胞（M cell）M cell（M細胞）→マクロファージ経由で血流に侵入し全身感染（腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス））を起こす——非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）サルモネラ（Salmonella enterica）の腸管限局性下痢とは別の病気。
• 病期は無症状の一次菌血症primary bacteraemia一次菌血症（primary bacteraemia）primary bacteraemia（一次菌血症）（〜2週）と、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）を伴う二次菌血症secondary bacteraemia二次菌血症（secondary bacteraemia）secondary bacteraemia（二次菌血症）（2週以降、パイエル板Peyer's patchパイエル板（Peyer's patch）Peyer's patch（パイエル板）の潰瘍・穿孔）に分かれる。
• Vi抗原Vi antigenVi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原）（莢膜）が非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）サルモネラとの鑑別点で、III型分泌装置type III secretion system (T3SS)III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置）が腸上皮intestinal epithelium腸上皮（intestinal epithelium）intestinal epithelium（腸上皮）侵入とマクロファージ内生存を担う。
• 臨床像はバラ疹rose-colored maculesバラ疹（rose-colored macules）rose-colored macules（バラ疹）（25%のみ）、エンドウ豆スープ様pea soupエンドウ豆スープ様（pea soup）pea soup（エンドウ豆スープ様）下痢が特徴的。鎌状赤血球症の骨髄炎でも代表的な原因菌になる。
• 治療は経験的にアジスロマイシンまたはセフトリアキソンを用い、フルオロキノロンは感受性確認後に。⚠️パキスタン・イラク由来のXDR株ではアジスロマイシン・カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）に限定される。