チフス菌とパラチフス菌A・B・C

🧠 チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）・パラチフス菌S. paratyphi A/B/C パラチフス菌（S. paratyphi A/B/C）S. paratyphi A/B/C（パラチフス菌） は、同じサルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） でも胃腸炎を起こす非チフス性 nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性） サルモネラとは根本的に違う戦略をとる菌として読む。 非チフス性nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal）nontyphoidal（非チフス性） サルモネラが腸管粘膜 intestinal mucosa 腸管粘膜（intestinal mucosa） intestinal mucosa（腸管粘膜） にとどまり局所の炎症で下痢に終わるのに対し、チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） はM細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） を介してわざと血流に侵入し、マクロファージの中に隠れて全身へ拡散する菌血症を起こす——だから「腸の病気」ではなく「腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） という全身感染症 systemic infections全身感染症（systemic infections） systemic infections（全身感染症）」になる。臨床経過は無症状の一次菌血症 primary bacteraemia 一次菌血症（primary bacteraemia） primary bacteraemia（一次菌血症） （潜伏期）→ 発熱する二次菌血症 secondary bacteraemia 二次菌血症（secondary bacteraemia） secondary bacteraemia（二次菌血症） （発症期manifest illness phase発症期（manifest illness phase）manifest illness phase（発症期））という2段階の時間軸で読み解くのが最も整理しやすい。

形態・生化学的性状

💡 Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） の意味。 莢膜多糖capsular polysaccharide 莢膜多糖（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖） であるVi抗原 Vi antigen Vi抗原（Vi antigen） Vi antigen（Vi抗原） はO抗原 O antigen (somatic antigen) O抗原（O antigen (somatic antigen)） O antigen (somatic antigen)（O抗原） を覆い隠し、補体や抗体による認識を妨げる働きを持つ。チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） を疑う手がかりにはなる。

⚠️ ただし「Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） の有無＝チフス性 S. typhi チフス性（S. typhi） S. typhi（チフス性） か非チフス性 nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性） か」ではない。 Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） を作る遺伝子群（病原性アイランドSPI-7）はサルモネラの血清型の中で分布が限られるが、チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） のほかにパラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） C菌と、胃腸炎型に分類される*Salmonella* Dublinの一部の株も持つ¹。逆に、Vi産生に必須の遺伝子を欠くVi陰性のチフス菌 S. typhiチフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌）が流行地で自然に存在する²。Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） は単独の決め手ではなく、O抗原O antigen (somatic antigen)O抗原（O antigen (somatic antigen)）O antigen (somatic antigen)（O抗原）・H抗原H antigen H抗原（H antigen）H antigen（H抗原） とあわせた血清型同定の一項目である。

病原性因子

• 貯蔵宿主reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host）reservoir host（貯蔵宿主） は動物由来 zoono- 動物由来（zoono-） zoono-（動物由来） の人獣共通感染症だが、ヒトの胆嚢に住み着く無症候性の慢性保菌者 chronic carrier慢性保菌者（chronic carrier） chronic carrier（慢性保菌者）もまた重要な感染源となる

⚠️ ここは上の表と食い違っている——チフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） は人獣共通感染症ではない。 上の「形態・生化学的性状」の表は「ヒトを固有宿主 definitive (natural) host 固有宿主（definitive (natural) host） definitive (natural) host（固有宿主） とする病原体」と書いており、そちらが正しい。腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） を起こすサルモネラには既知の動物・環境リザーバーが存在しない³。だからこそヒトの胆嚢に住み着く慢性無症候性保菌 asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage） asymptomatic carriage（無症候性保菌） 者が「唯一のリザーバー」であり、この菌がヒト集団の中で維持され続ける鍵になっている——「メアリー・マローン（腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） のメアリー）」が象徴する構図である。腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） は年間2,100万件を超える新規感染を起こし、死亡の多くは幼児が占める。

ここが非チフス性 nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性） サルモネラ（前項）との決定的な違い：非チフス性 nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal） nontyphoidal（非チフス性） は鶏卵・食肉という動物側を断てば減らせるが、チフスはヒト側（保菌者carrier 保菌者（carrier）carrier（保菌者） の同定・治療、上下水道、ワクチン）でしか断てない。

• 糞口感染で伝播する
• 病原性の本体はIII型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） （type III secretion system, T3SST3SS（type III secretion system））とそのエフェクター分子であり、腸上皮細胞intestinal epithelial cell 腸上皮細胞（intestinal epithelial cell）intestinal epithelial cell（腸上皮細胞） への侵入を促進し、マクロファージ内での生存を可能にする（Shigellaも同じ武器を用いる）

感染の時間経過：一次菌血症と二次菌血症

flowchart TD
  A["経口摂取（糞口感染）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M cell'>M細胞</span>を介して<br>腸管マクロファージに貪食"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric lymph node'>腸間膜リンパ節</span>→血流<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary bacteraemia'>一次菌血症</span>・無症状、〜2週）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic Kupffer cells'>肝クッパー細胞</span>・胆嚢・肺で増殖"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary bacteraemia'>二次菌血症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>として発症、2週以降）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Peyer patch'>パイエル板</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repopulate'>再定着</span><br>→潰瘍・穿孔"]

臨床像

⚠️ 鎌状赤血球症患者の骨髄炎はチフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） が第1位。 通常、骨髄炎の主要原因菌は黄色ブドウ球菌だが、鎌状赤血球症では脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） や血流障害を背景にサルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） が最多原因菌となる点は頻出知識である。

診断

治療

• 第一選択：アジスロマイシンまたはセフトリアキソン——多くの流行地からの輸入例で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） として妥当
• フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） （シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）など）は感受性が確認された場合のみ用いる——南アジア由来株を中心にフルオロキノロン非感受性が広がっており、もはや経験的な第一選択ではない
• アンピシリン、トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazole スルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール） への耐性も各地で拡大している⁵
• 予防：生弱毒化ワクチンlive-attenuated vaccine生弱毒化ワクチン（live-attenuated vaccine）live-attenuated vaccine（生弱毒化ワクチン）（経口Ty21a）

⚠️ ワクチンの推奨は Vi結合型（TCV）へ移った——「生弱毒化 attenuation弱毒化（attenuation） attenuation（弱毒化）」だけを覚えていると古い。 WHOWHO（World Health Organization）は3種のワクチン（Vi結合型ワクチン conjugate vaccine結合型ワクチン（conjugate vaccine） conjugate vaccine（結合型ワクチン） TCV、非結合の Viポリサッカライドワクチン、生弱毒経口ワクチン oral vaccine経口ワクチン（oral vaccine） oral vaccine（経口ワクチン） Ty21a）のうち、免疫学的特性・低年齢でも使えること・防御期間の長さから TCV を全年齢で優先するという立場を2018年に示している⁶。TCV は生後6か月から45歳まで、単回筋注で接種できる。導入は疾病負担disease burden 疾病負担（disease burden）disease burden（疾病負担） または薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） 菌の負担が高い国を優先する。

⚠️ 超多剤耐性extensively drug-resistant (XDR) 超多剤耐性（extensively drug-resistant (XDR)）extensively drug-resistant (XDR)（超多剤耐性） （XDR）腸チフス Typhoid fever腸チフス（Typhoid fever） Typhoid fever（腸チフス）。 パキスタン（2016年〜）・イラク由来株を中心に、アンピシリン・セフトリアキソン・クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）・シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・TMP-SMXに耐性だがアジスロマイシン・カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） には感受性を保つXDR株が広がっている。パキスタン・イラクへの渡航歴がある、または渡航歴のない患者では、非重症例にアジスロマイシン、重症例にカルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する⁵。それ以外の流行地からの帰国例は感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） である可能性が高く、セフトリアキソンを初期選択としてよい——つまり「どこで感染したか」で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） が変わる。

まとめ

• チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）・パラチフス菌S. paratyphi A/B/C パラチフス菌（S. paratyphi A/B/C）S. paratyphi A/B/C（パラチフス菌） は同じサルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） でも非チフス性nontyphoidal 非チフス性（nontyphoidal）nontyphoidal（非チフス性） （胃腸炎型）サルモネラと異なり、M細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） →マクロファージ経由で血流に侵入し全身感染（腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス））を起こす。
• 病期は無症状の一次菌血症 primary bacteraemia 一次菌血症（primary bacteraemia） primary bacteraemia（一次菌血症） （〜2週、パイエル板Peyer patch パイエル板（Peyer patch）Peyer patch（パイエル板） →腸間膜リンパ節 mesenteric lymph node 腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node） mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節） →血流→各臓器で増殖）と、全身性炎症Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） を伴う二次菌血症 secondary bacteraemia 二次菌血症（secondary bacteraemia） secondary bacteraemia（二次菌血症） （2週以降、パイエル板Peyer patch パイエル板（Peyer patch）Peyer patch（パイエル板） の潰瘍・穿孔）に分かれる。
• Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） （莢膜）はチフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） の特徴的な病原因子 virulence factor 病原因子（virulence factor） virulence factor（病原因子） だが、パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） C菌やSalmonella Dublinの一部も持ち、Vi陰性のチフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） もあるので単独では鑑別の決め手にならない。III型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） （T3SS）が腸上皮 intestinal epithelium 腸上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸上皮） 侵入とマクロファージ内生存を担う。
• 臨床像はバラ疹 rose-colored macules バラ疹（rose-colored macules） rose-colored macules（バラ疹） （25%のみ）、鎌状赤血球症患者での骨髄炎第1位、エンドウ豆スープ様pea soup エンドウ豆スープ様（pea soup）pea soup（エンドウ豆スープ様） 下痢が特徴的。パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） は類似だが軽症。
• 診断は血液・便・尿培養（尿は2週目以降に陽性化）とグルーバー・ウィダール試験 Gruber-Widal test グルーバー・ウィダール試験（Gruber-Widal test） Gruber-Widal test（グルーバー・ウィダール試験） などの血清学的検査、治療は経験的にアジスロマイシンまたはセフトリアキソンを用い、フルオロキノロンは感受性確認後に、XDR株にはアジスロマイシン・カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） を用いる。