Salmonella paratyphi A, B, C

🧠 全体像：パラチフス菌 S. paratyphi A/B/C パラチフス菌（S. paratyphi A/B/C） S. paratyphi A/B/C（パラチフス菌） はチフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）と同じ「M細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） →マクロファージ経由の全身感染」という機序を共有する姉妹種として読む。⚠️ 「チフスより軽い病気」とされてきた。CDCは今も「通常は軽症で致命率 lethality 致命率（lethality） lethality（致命率） も低い」とするが¹、流行地の前向き研究（ネパール、A菌）では臨床像も重症度もチフスと区別できず²、治療の推奨もチフスと同じである³。軽症と決めつけない。実質的な違いは「血清型がA・B・Cに分かれる」ことと、「チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） 向けのワクチンでは守れない」ことにある。

微生物学的な特徴

チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）と共通する性状（ヒトを固有宿主 definitive (natural) host 固有宿主（definitive (natural) host） definitive (natural) host（固有宿主） とする通性細胞内寄生菌 facultative intracellular bacteria通性細胞内寄生菌（facultative intracellular bacteria） facultative intracellular bacteria（通性細胞内寄生菌）、酸に弱く高い菌量を要する、乳糖非発酵lactose non-fermenter乳糖非発酵（lactose non-fermenter）lactose non-fermenter（乳糖非発酵））を持つ⁴³。血清型はA・B・Cの3群に分かれ、地域によって優勢な型が異なる。

⚠️ H₂S産生は3血清型に共通する性状ではない。 サルモネラの大半はH₂Sを産生するが、英国の検査標準はパラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） A菌の大半の株（とS. Choleraesuisの一部の株）を明示的な例外として挙げている。同じ資料は、XLD寒天・DCA寒天deoxycholate citrate agar DCA寒天（deoxycholate citrate agar）deoxycholate citrate agar（DCA寒天） 上でパラチフス paratyphoid パラチフス（paratyphoid） paratyphoid（パラチフス） A菌とチフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） が集落の黒色中心を作らないことがあるとも記している⁴。「サルモネラだからH₂S陽性」と一括りにすると、A菌の同定で足をすくわれる。

⚠️ 莢膜Vi抗原 Vi antigen Vi抗原（Vi antigen） Vi antigen（Vi抗原） は3血清型に共通する性状ではない。 Vi多糖の産生を担うviaB遺伝子座は病原性アイランドSPI-7に載っており、パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） 血清型のうちこれを持つのはパラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） C菌だけである⁵。この違いは予防の話に直結する——現行の腸チフスワクチン Typhoid vaccines 腸チフスワクチン（Typhoid vaccines） Typhoid vaccines（腸チフスワクチン） のうち結合型ワクチン conjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine） conjugate vaccine（結合型ワクチン） と非結合Viポリサッカライドワクチン unconjugated Vi polysaccharide vaccine 非結合Viポリサッカライドワクチン（unconjugated Vi polysaccharide vaccine） unconjugated Vi polysaccharide vaccine（非結合Viポリサッカライドワクチン） はVi多糖そのものを抗原とするため、Viを持たないパラチフス paratyphoid パラチフス（paratyphoid） paratyphoid（パラチフス） A菌・B菌には原理的に防御が期待できない（下記「治療と予防」）。

病原性の仕組み

病原機序Pathogenesis 病原機序（Pathogenesis）Pathogenesis（病原機序） はチフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）と同一で、III型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） （T3SS）による腸上皮 intestinal epithelium 腸上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸上皮） 侵入、M細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） を介した腸管マクロファージへの取り込み、無症状の一次菌血症 primary bacteraemia 一次菌血症（primary bacteraemia） primary bacteraemia（一次菌血症） →全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） を伴う二次菌血症 secondary bacteraemia 二次菌血症（secondary bacteraemia） secondary bacteraemia（二次菌血症） という2段階の経過をたどる。詳細はチフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） のページを参照。

感染経路と疫学

• 糞口感染——衛生インフラの乏しい地域での汚染水・食品を介した伝播
• チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）と同様、ヒトが事実上唯一の宿主で、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） 者が感染源になりうる

起こす疾患

本菌が起こすパラチフスparatyphoidパラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス）は、腸チフスtyphoid fever腸チフス（typhoid fever）typhoid fever（腸チフス）と同じ疾患概念（腹部チフスenteric fever腹部チフス（enteric fever）enteric fever（腹部チフス））に含まれる。3〜7日かけて緩徐に立ち上がる発熱、倦怠感、頭痛、筋肉痛が典型で、無治療なら第2週に生命を脅かす合併症が起こりうる点もチフスと共通する³。

⚠️ 「パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） はチフスより軽い」は一般則として扱えない。 CDCは通常は軽症で致命率 lethality 致命率（lethality） lethality（致命率） も低いとするが¹、ネパール・カトマンズで血液培養により確定した腹部チフス enteric fever 腹部チフス（enteric fever） enteric fever（腹部チフス） 609例（チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） 409例・パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） A菌200例）を前向きに比較した研究では、両者の臨床像は区別できず、重症度も同等だった。同じ研究でナリジクス酸 nalidixic acid ナリジクス酸（nalidixic acid） nalidixic acid（ナリジクス酸） 耐性はパラチフス paratyphoid パラチフス（paratyphoid） paratyphoid（パラチフス） A菌75.25%・チフス菌S. typhi チフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌） 50.5%と、むしろパラチフス paratyphoid パラチフス（paratyphoid） paratyphoid（パラチフス） A菌のほうが高かった²。「パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） だから経過観察でよい」と読み替えない。

診断

チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）と同じ手順で行う。

• ⭐ 参照基準は血液培養または骨髄培養 bone marrow culture骨髄培養（bone marrow culture） bone marrow culture（骨髄培養）である。ただし血液培養の感度は低く、陰性でも腹部チフス enteric fever 腹部チフス（enteric fever） enteric fever（腹部チフス） は否定できない³。便・尿培養も併用する（尿は感染2週目以降に陽性化する）
• 分離した菌の同定では、SS寒天・Hektoen腸内菌寒天（別の培地）などでの性状に加え、O抗原O antigen (somatic antigen)O抗原（O antigen (somatic antigen)）O antigen (somatic antigen)（O抗原）・H抗原H antigen H抗原（H antigen）H antigen（H抗原） による血清型別 serotyping 血清型別（serotyping） serotyping（血清型別） で3血清型を区別する
• ⚠️ ウィダール試験（グルーバー・ウィダール試験Gruber-Widal testグルーバー・ウィダール試験（Gruber-Widal test）Gruber-Widal test（グルーバー・ウィダール試験））は現在推奨されない。 チフス菌S. typhiチフス菌（S. typhi）S. typhi（チフス菌）・パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） A菌のO抗原 O antigen (somatic antigen)O抗原（O antigen (somatic antigen)） O antigen (somatic antigen)（O抗原）・H抗原H antigen H抗原（H antigen）H antigen（H抗原） に対する抗体を測る安価で簡便な検査だが感度・特異度を欠き、急性期の単回測定は偽陰性にも偽陽性にもなる。TUBEX（平均感度78%・特異度87%）やTyphidot（平均感度66%・特異度81%）といった迅速検査も、診断に足る精度が無いとされる⁶
• 流行地・帰国者では、腹部チフスenteric fever 腹部チフス（enteric fever）enteric fever（腹部チフス） を疑うのと並行してマラリアとデング熱 Dengue fever デング熱（Dengue fever） Dengue fever（デング熱） を検査で除外する⁶

治療と予防

• ⭐ 推奨される治療薬は腸チフス typhoid fever 腸チフス（typhoid fever） typhoid fever（腸チフス） と同じ3剤——アジスロマイシン、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、セフトリアキソン。ただし選択は地域の耐性状況に従う³
• ⚠️ 南アジア由来の症例ではシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） を外す。 同地域は薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） のためフルオロキノロンが推奨から除かれており、パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） A菌ではナリジクス酸 nalidixic acid ナリジクス酸（nalidixic acid） nalidixic acid（ナリジクス酸） 耐性が7割を超える報告もある³²。シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 耐性・セフトリアキソン耐性の腸チフス typhoid fever 腸チフス（typhoid fever） typhoid fever（腸チフス） はパキスタンで多い³
• ⚠️ パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） を狙ったワクチンは無い。 現在使える3種類の腸チフスワクチン Typhoid vaccines 腸チフスワクチン（Typhoid vaccines） Typhoid vaccines（腸チフスワクチン） はいずれも腸チフスtyphoid fever 腸チフス（typhoid fever）typhoid fever（腸チフス） の予防を目的としたものである³。結合型ワクチンconjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine）conjugate vaccine（結合型ワクチン） と非結合Viポリサッカライドワクチン unconjugated Vi polysaccharide vaccine 非結合Viポリサッカライドワクチン（unconjugated Vi polysaccharide vaccine） unconjugated Vi polysaccharide vaccine（非結合Viポリサッカライドワクチン） の抗原はVi多糖なので、Viを持たないパラチフス paratyphoid パラチフス（paratyphoid） paratyphoid（パラチフス） A菌・B菌には防御が期待できない
• 💡 例外は生弱毒化経口ワクチン live attenuated oral vaccine 生弱毒化経口ワクチン（live attenuated oral vaccine） live attenuated oral vaccine（生弱毒化経口ワクチン） Ty21aとパラチフス paratyphoid パラチフス（paratyphoid） paratyphoid（パラチフス） B菌の組み合わせ。 チリの野外試験2件の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） で、Ty21aはパラチフス paratyphoid パラチフス（paratyphoid） paratyphoid（パラチフス） B菌による発病に有効性49%（95%CI 8〜73%、P=0.019）を示した（同じ試験でのチフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） に対する有効性は53%・67%）⁷。パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） A菌に対する有効性はこの報告からは言えない
• したがって予防の柱は、流行地での安全な水・衛生・食品取り扱いの確保である³

まとめ

• パラチフス菌S. paratyphi A/B/C パラチフス菌（S. paratyphi A/B/C）S. paratyphi A/B/C（パラチフス菌） はチフス菌 S. typhi チフス菌（S. typhi） S. typhi（チフス菌） と同じM細胞 M cell M細胞（M cell） M cell（M細胞） →マクロファージ経由の全身感染機序を共有する姉妹種で、血清型A・B・Cに分かれる。
• 莢膜Vi抗原 Vi antigen Vi抗原（Vi antigen） Vi antigen（Vi抗原） を持つのはパラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） C菌だけで、A菌・B菌は持たない⁵。H₂S産生も3血清型に共通せず、パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） A菌は大半の株が産生しない⁴。
• ⚠️ 「チフスより軽症」はCDCが通常の傾向として記すが一般則ではない——カトマンズの前向き研究（609例）では臨床像も重症度もチフスと区別できなかった²。
• 診断の参照基準は血液培養・骨髄培養bone marrow culture 骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養） で、血液培養の感度は低い。ウィダール試験は推奨されない³⁶。
• 治療はアジスロマイシン・シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・セフトリアキソンから地域の耐性状況に応じて選ぶ（南アジア由来例ではフルオロキノロンを外す）³。
• パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） 専用のワクチンは無く、Vi抗原Vi antigen Vi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原） を用いる腸チフスワクチン Typhoid vaccines 腸チフスワクチン（Typhoid vaccines） Typhoid vaccines（腸チフスワクチン） はVi陰性のA菌・B菌を守らない。Ty21aがパラチフス paratyphoid パラチフス（paratyphoid） paratyphoid（パラチフス） B菌に49%の有効性を示した例外はあるが⁷、予防の柱は安全な水・衛生・食品取り扱いである³。