腸チフス

🧠 全体像：腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）は「腸の病気」ではなく「腸から始まる全身感染症systemic infections全身感染症（systemic infections）systemic infections（全身感染症）」である。Salmonella typhi（またはパラチフス菌S. paratyphi A/B/Cパラチフス菌（S. paratyphi A/B/C）S. paratyphi A/B/C（パラチフス菌））はM細胞M cellM細胞（M cell）M cell（M細胞）を介してわざと血流に侵入し、マクロファージの中に隠れて肝・脾・骨髄などへ拡散する。臨床経過は無症状の一次菌血症primary bacteraemia一次菌血症（primary bacteraemia）primary bacteraemia（一次菌血症）（潜伏期、〜2週）→発熱する二次菌血症secondary bacteraemia二次菌血症（secondary bacteraemia）secondary bacteraemia（二次菌血症）（発症期、2週以降）という2段階の時間軸で理解するのが最も整理しやすい。診断は血液・便・骨髄培養bone marrow culture骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養）、治療は薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）の急速な拡大により経験的選択が刻々と変わる——フルオロキノロンはもはや経験的第一選択ではない。

病態と感染経路

S. typhi・S. paratyphi A/B/Cは糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）感染で伝播する腸内細菌科のグラム陰性桿菌で、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）と共通するIII型分泌装置type III secretion system (T3SS)III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置）（T3SS）を武器に腸上皮細胞intestinal epithelial cell腸上皮細胞（intestinal epithelial cell）intestinal epithelial cell（腸上皮細胞）へ侵入し、マクロファージ内で生存する。莢膜のVi抗原Vi antigenVi抗原（Vi antigen）Vi antigen（Vi抗原）がO抗原O antigen (somatic antigen)O抗原（O antigen (somatic antigen)）O antigen (somatic antigen)（O抗原）を覆い隠して補体・抗体からの認識を妨げ、非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）サルモネラとの重要な鑑別点となる。ヒトを固有宿主definitive (natural) host固有宿主（definitive (natural) host）definitive (natural) host（固有宿主）とし、無症候性の慢性胆嚢保菌者chronic gallbladder carrier慢性胆嚢保菌者（chronic gallbladder carrier）chronic gallbladder carrier（慢性胆嚢保菌者）も重要な感染源になる。

flowchart TD
  A["経口摂取（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal-oral'>糞口</span>感染、汚染水・食品）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M cell'>M細胞</span>を介して腸管マクロファージに貪食"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric lymph node'>腸間膜リンパ節</span>→血流<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary bacteraemia'>一次菌血症</span>・無症状、感染後〜2週）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic Kupffer cells'>肝クッパー細胞</span>・胆嚢・骨髄・脾で増殖"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary bacteraemia'>二次菌血症</span>として発症<br>（発熱・全身症状、2週以降）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Peyer&#39;s patch'>パイエル板</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repopulate'>再定着</span>→潰瘍・穿孔"]
  F --> G["腸出血・腸穿孔（重症合併症）"]

臨床像

⚠️ 腸穿孔は無治療腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）の主要な死因である。 パイエル板Peyer's patchパイエル板（Peyer's patch）Peyer's patch（パイエル板）の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）が進む発症2〜3週目に好発し、急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）として緊急手術を要することがある。

診断

flowchart TD
  A["持続する発熱＋渡航歴・流行地曝露"] --> B["血液培養（できれば発熱早期に複数セット）"]
  B --> C["陽性：S. typhi/paratyphiを同定"]
  B --> D["陰性だが臨床的疑いが強い"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow culture'>骨髄培養</span>や便・尿培養を追加"]
  C --> F["感受性結果を確認しつつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始"]
  E --> F

治療

薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）の地理的分布が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）を左右するため、渡航歴の確認が不可欠である。

⚠️ 超多剤耐性XDR超多剤耐性（XDR）XDR（超多剤耐性）腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）。 2016年以降パキスタンを中心に、アンピシリン・セフトリアキソン・クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）・シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）に耐性だがアジスロマイシン・カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）には感受性を保つXDR株が広がっている¹。フルオロキノロンは南アジア由来株を中心に非感受性が拡大しており、感受性が確認された場合を除き経験的第一選択にはしない。

⚠️ 米国では2018年以降、これまで高感受性を保っていたアジスロマイシン・セフトリアキソンへの耐性も出現し始めている。培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）が得られ次第、感受性結果に基づいて治療を見直す。

予防にはワクチンがある。WHOは免疫原性immunogenicity免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性）・低年齢での使用可能性・より長い防御期間という利点から結合型ワクチンTCV結合型ワクチン（TCV）TCV（結合型ワクチン）を全年齢で優先し、疾病負担disease burden疾病負担（disease burden）disease burden（疾病負担）または薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）菌の負担が高い国での導入を優先するよう推奨している。TCVは生後6か月から単回筋注で接種でき、生弱毒化経口ワクチンlive attenuated oral vaccine生弱毒化経口ワクチン（live attenuated oral vaccine）live attenuated oral vaccine（生弱毒化経口ワクチン）（Ty21a、6歳以上に3回内pronation回内（pronation）pronation（回内）服）や非結合Viポリサッカライドワクチンunconjugated Vi polysaccharide vaccine非結合Viポリサッカライドワクチン（unconjugated Vi polysaccharide vaccine）unconjugated Vi polysaccharide vaccine（非結合Viポリサッカライドワクチン）（2歳以上に単回接種）は流行地への渡航者などで代替として使われる²。

まとめ

• 腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）はM細胞M cellM細胞（M cell）M cell（M細胞）→マクロファージ経由で血流に侵入する全身感染症systemic infections全身感染症（systemic infections）systemic infections（全身感染症）で、無症状の一次菌血症primary bacteraemia一次菌血症（primary bacteraemia）primary bacteraemia（一次菌血症）（〜2週）と発熱する二次菌血症secondary bacteraemia二次菌血症（secondary bacteraemia）secondary bacteraemia（二次菌血症）（2週以降）の2段階で進行する。
• バラ疹rose-colored maculesバラ疹（rose-colored macules）rose-colored macules（バラ疹）は約25%のみ、鎌状赤血球症患者での骨髄炎第1位が特徴的な臨床像で、腸穿孔・腸出血が主要な致死的合併症である。
• 診断は血液・骨髄培養bone marrow culture骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養）が中心で、尿培養は2週目以降でないと陽性化しない。
• 治療は渡航歴に応じてアジスロマイシンまたはセフトリアキソンを経験的に用い、フルオロキノロンは感受性確認後に限る。パキスタン・イラク由来のXDR株にはアジスロマイシン・カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）を用いる。