ノルフロキサシン

🧠 全体像：ノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） はもっとも古い世代のフルオロキノロンで、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）と同じくGram陰性菌に強いスペクトラムを持つが、血中・組織中の濃度が低く、尿中・腸管腔intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔） 内に高濃度で留まるという薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） が特徴である。⚠️ この薬は国によって「存在しない薬」になっている。 米国ではMerckが2015年に販売を中止し、FDAFDA（Food and Drug Administration）が2016年11月3日付でNDA 019384の承認を取り下げた（安全性・有効性を理由とする取り下げではない）¹。EUEU（European Union）では2008年に複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 腎盂腎炎の適応だけが取り下げられ²、2018〜2019年のキノロン系一斉レビューでも使用制限つきで残された（承認停止となったのはシノキサシン・フルメキン・ナリジクス酸nalidixic acidナリジクス酸（nalidixic acid）nalidixic acid（ナリジクス酸）・ピペミド酸）³。日本では現在もバクシダール錠として販売され、成人用・小児用の両製剤がある⁴⁵。「教科書に載っているが自国の薬局には無いかもしれない薬」として、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 状況とセットで覚える。

シプロフロキサシンとの違い

⭐ 「尿中・腸管腔intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔） 内に高濃度で留まる」というPK上の性質が、この薬の使いどころをそのまま決めている。 尿路感染と腸管感染 intestinal infection 腸管感染（intestinal infection） intestinal infection（腸管感染） がその代表であり、肝硬変患者の特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）（SBP）予防も「腸管腔intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔） 内のGram陰性菌を選択的に減らす（選択的腸管除菌 bowel decontamination腸管除菌（bowel decontamination） bowel decontamination（腸管除菌））」という同じ性質の応用である。

💡 ただし「尿路以外に使えない」は言い過ぎである。 日本の電子添文の適応症には胆嚢炎・胆管炎 Cholecystitis/cholangitis胆嚢炎・胆管炎（Cholecystitis/cholangitis） Cholecystitis/cholangitis（胆嚢炎・胆管炎）・中耳炎・副鼻腔炎・皮膚感染症まで並んでいる⁴。実務でこの薬が尿路・腸管に偏るのは「使えない」からではなく、①血中濃度が低く重症の全身感染には力不足であること、②大腸菌の耐性化、③フルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 全体に対する規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の使用制限（後述）の3つによる。

適応・用法

日本の承認適応と用量

⚠️ 用量は国によって違う。 日本の電子添文は成人1回100〜200 mgを1日3〜4回（症状により適宜増減）であり、1回400 mgを1日3回・14日間となるのは腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）・パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） のときだけである⁴。⚠️ 「1回400 mgを1日2回」は日本の標準用量ではない（米国 Noroxin の用法で、その承認は取り下げ済み）。ただしこの用法が過去のものになったわけではない——EASLEASL（European Association for the Study of the Liver） 2018 は肝硬変の急性消化管出血時の感染予防として、いまも norfloxacin 400 mg b.i.d. を推奨している（I;1、後述）⁶。

適応症は膀胱炎・腎盂腎炎、前立腺炎（急性症・慢性症）、尿道炎、感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis)感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎）、腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）・パラチフスparatyphoidパラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス）、コレラcholeraコレラ（cholera）cholera（コレラ）、胆嚢炎・胆管炎、中耳炎、副鼻腔炎、咽頭・喉頭炎Laryngitis喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎）、扁桃炎、急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）、皮膚感染症、炭疽anthrax炭疽（anthrax）anthrax（炭疽）、野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病）である⁴。

⚠️ 適応症に載っていることと「使ってよい」ことは別である。 電子添文自身が、咽頭・喉頭炎Laryngitis喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎）、扁桃炎、急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）、感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis)感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎）、中耳炎、副鼻腔炎については「抗微生物薬適正使用の手引き」を参照して抗菌薬投与の必要性を判断するよう求めている⁴。EUの規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） も同じ方向で、キノロン系は①無治療でも軽快しうる／重症でない感染症（咽頭炎など）、②非細菌性感染症（非細菌性の慢性前立腺炎 chronic prostatitis 慢性前立腺炎（chronic prostatitis） chronic prostatitis（慢性前立腺炎） など）、③旅行者下痢症 traveler's diarrhea旅行者下痢症（traveler's diarrhea） traveler's diarrhea（旅行者下痢症）・再発性下部尿路感染症の予防、④他の推奨抗菌薬が使えない場合を除く軽症・中等症の細菌感染症、には使うべきでないとされている³。

肝硬変患者のSBP予防（日本では適応外）

肝硬変患者の特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）（SBP）予防は、ノルフロキサシンnorfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin）norfloxacin（ノルフロキサシン） が今もガイドライン上の第一選択として名指しされている数少ない場面である。EASLの非代償性肝硬変 decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis） decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） ガイドラインは、いずれも1日あたり400 mgとして次を推奨する⁶。

💡 なぜ治療用量 therapeutic dose 治療用量（therapeutic dose） therapeutic dose（治療用量） より少ない1日400 mgで足りるのか。 狙いは血中濃度ではなく腸管腔intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔） 内のGram陰性菌を減らすこと（選択的腸管除菌 bowel decontamination腸管除菌（bowel decontamination） bowel decontamination（腸管除菌））であり、嫌気性菌叢はできるだけ温存したい。日本の感染症治療用量 therapeutic dose 治療用量（therapeutic dose） therapeutic dose（治療用量） （1日100〜200 mg×3〜4回＝1日300〜800 mg）とは目的そのものが違う。なおEASLの記載は「400 mg/日」であって、1日の分割回数までは指定していない⁶。⚠️ 同じEASLでも、急性消化管出血時の予防だけは「400 mg 1日2回」と倍量である（狙いが腸管除菌 bowel decontamination 腸管除菌（bowel decontamination） bowel decontamination（腸管除菌） の維持ではなく、出血に伴う菌血症の急性期予防だから）。「SBP予防＝400 mg/日」と一括りに覚えない。

⚠️ 日本ではこの用途は承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） に含まれない（電子添文の適応症にSBP予防は無い）⁴。米国ではそもそも製剤が流通していない。「EASLが推奨する薬が、その国では手に入らない／適応外である」という食い違いが、この薬をめぐる混乱の主因である。

禁忌・注意・副作用

日本の電子添文で「禁忌」に置かれている項目

• 本剤の成分に対する過敏症の既往歴⁴
• フェンブフェン等のNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）併用（フェンブフェン、フルルビプロフェンアキセチル、フルルビプロフェン、エスフルルビプロフェン・ハッカ油）——痙攣誘発のリスク⁴
• 妊婦または妊娠している可能性のある女性（炭疽anthrax炭疽（anthrax）anthrax（炭疽）・野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） を除く）⁴
• 小児用製剤ではこれに加えて乳児等⁵

⚠️ 妊婦は「原則避ける」ではなく禁忌である（炭疽anthrax炭疽（anthrax）anthrax（炭疽）・野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） という生命に関わる適応だけが例外で、この2疾患では有益性投与）⁴。小児も「避ける」ではなく、他の抗菌剤が無効と判断される症例に限って小児用製剤を7日以内で使う、という限定つきの位置づけである⁵。

禁忌ではないが投与前に確認する背景

⚠️ 重症筋無力症・大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）・大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） は、このノートでは「禁忌疾患」として登録してある。 日本の電子添文がこれらを禁忌欄ではなく9.1.2・9.1.3に置いているのは事実だが、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 全体では重症筋無力症の悪化と大動脈系の事象がクラス共通の重大な警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） として扱われており³、安全側に倒す情報を、日本の電子添文の欄の置き方だけを理由に落とさないという判断による。本剤は英国emcに現行のSmPCが見当たらず、EUの承認テキストでどの欄に置かれているかは未確認である。

• 重症筋無力症——症状を悪化させることがある。日本の電子添文では禁忌欄ではなく「特定の背景を有する患者に関する注意」（9.1.2）に置かれ、重大な副作用の欄にも「重症筋無力症の増悪」が挙がる⁴
• てんかん等の痙攣性疾患またはその既往——痙攣を起こすことがある⁴
• 大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）の合併・既往・家族歴・リスク因子（Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群）、Loeys-Dietz症候群Loeys-Dietz syndrome Loeys-Dietz症候群（Loeys-Dietz syndrome）Loeys-Dietz syndrome（Loeys-Dietz症候群） など）——海外の疫学研究でフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 投与後の発生リスク増加が報告されており、必要に応じて画像検査を考慮する⁴
• 高度の腎障害——主に腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） のため、減量または投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） の延長が必要⁴
• 高齢者——腱障害 tendinopathy 腱障害（tendinopathy） tendinopathy（腱障害） が現れやすいとの報告がある⁴

副作用

• ⚠️ 腱障害tendinopathy腱障害（tendinopathy）tendinopathy（腱障害）：アキレス腱炎 Achilles tendinitisアキレス腱炎（Achilles tendinitis） Achilles tendinitis（アキレス腱炎）・腱断裂tendon rupture 腱断裂（tendon rupture）tendon rupture（腱断裂） 等。腱周辺の痛み・浮腫・発赤が出たら投与を中止する⁴
• ⚠️ 中枢神経系：痙攣、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）⁴
• ⚠️ 大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）（頻度不明）。腹部・胸部・背部の痛みを患者に説明しておく⁴
• 末梢神経障害：フルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） に共通して知られる副作用。日本の電子添文では「その他の副作用」にしびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） 感が挙げられている⁴
• キレート形成chelationキレート形成（chelation）chelation（キレート形成）：Ca²⁺・Fe²⁺・Mg²⁺・Al³⁺を含む製剤（制酸剤antacid 制酸剤（antacid）antacid（制酸剤） 等）・乳製品で吸収低下。服用時間をずらす
• 悪心・下痢などの消化器症状

⚠️ 「全身移行systemic absorption 全身移行（systemic absorption）systemic absorption（全身移行） が乏しいから全身性副作用も軽い」とは言えない。 腱障害tendinopathy腱障害（tendinopathy）tendinopathy（腱障害）・痙攣・大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）／解離といったフルオロキノロン共通の重大な副作用は、日本の電子添文でもノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） の重大な副作用として個別に記載されている⁴。

まとめ

• 最も古い世代のフルオロキノロン。血中濃度が低く尿中・腸管腔intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔） 内に高濃度で留まるPKが、使いどころをそのまま決めている。
• 規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 状況が国で割れている——米国は2016年に承認取り下げ、EUは使用制限つきで存続（2008年に複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 腎盂腎炎の適応のみ取り下げ）、日本は成人用・小児用ともに販売中。
• 日本の用量は1回100〜200 mgを1日3〜4回（腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）・パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） のみ1回400 mgを1日3回）。1回400 mg×1日2回は日本の標準ではないが、EASL 2018は肝硬変の急性消化管出血時の感染予防としてこの用法を現に推奨している（I;1）。
• 肝硬変のSBP一次・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） はEASLが1日400 mgを推奨する数少ない現役の使い道だが、日本では適応外。
• 妊婦は禁忌、小児は「他剤無効時のみ」。重症筋無力症・大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）／解離は日本では禁忌ではなく「投与前に確認する背景」として扱われる。