急性胆管炎

🧠 全体像：急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）は「胆管の閉塞」に「細菌感染」が重なることで成立する、胆道系そのものが感染源となる敗血症である。閉塞の原因は結石（胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症））が最多だが、悪性狭窄・良性狭窄・ステントstentステント（stent）stent（ステント）閉塞・術後合併症など結石以外の原因も臨床上重要である。診断はTokyo Guidelines 2018（TG18）診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）（全身炎症＋胆汁うっ滞または画像所見）で確定し、TG18重症度分類TG18 severity gradingTG18重症度分類（TG18 severity grading）TG18 severity grading（TG18重症度分類）（軽症・中等症・重症）に応じて「いつ・どの方法で胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）するか」を決めるのが治療の骨格になる。重症では蘇生と並行した緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）、軽症では抗菌薬による初期治療を優先し、いずれも安定後に原疾患（結石除去・狭窄治療など）を根治する。

病態生理（閉塞＋感染）

胆管が閉塞するだけでは胆汁うっ滞にとどまるが、そこに細菌感染が加わることで胆管内圧が上昇し、胆管上皮bile duct epithelium胆管上皮（bile duct epithelium）bile duct epithelium（胆管上皮）を介して胆汁中の細菌・エンドトキシンendotoxinエンドトキシン（endotoxin）endotoxin（エンドトキシン）が血中へ逆流する胆管静脈逆流cholangiovenous reflux胆管静脈逆流（cholangiovenous reflux）cholangiovenous reflux（胆管静脈逆流）が起こる。これが菌血症・敗血症へ進展する機序であり、胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）そのものの結石形成過程（コレステロール／色素結石Pigment stones色素結石（Pigment stones）Pigment stones（色素結石）の成因etiology成因（etiology）etiology（成因））は胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）に譲り、ここでは「閉塞＋感染→敗血症」という胆管炎に固有の連鎖に焦点を当てる。

flowchart TD
    A["胆管の閉塞（結石・悪性狭窄・良性狭窄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>閉塞など）"] --> B["胆汁うっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intrabiliary pressure'>胆管内圧上昇</span>"]
    B --> C["胆管内での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholangiovenous reflux'>胆管静脈逆流</span>"]
    D --> E["菌血症"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response'>全身性炎症反応</span>・敗血症"]
    F --> G{"新規の臓器障害を伴うか"}
    G -->|"はい"| H["TG18 Grade III（重症）"]
    G -->|"いいえ・全身炎症所見が高度"| I["TG18 Grade II（中等症）"]
    G -->|"いいえ・軽微"| J["TG18 Grade I（軽症）"]

💡 胆管炎が「胆道系の敗血症」であるという理解が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の起点になる。抗菌薬だけでは閉塞という感染源が残ったままであり、敗血症の一般原則general principles一般原則（general principles）general principles（一般原則）どおり感染源のコントロール（＝胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ））が生命予後を左右する。

病型・重症度分類

結石以外を含む病因

急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）の病因は結石にとどまらない。結石以外の病因を見落とすと、抗菌薬とドレナージだけで満足し原疾患の治療が遅れる。

⭐ 結石以外の病因は再発性・難治性の胆管炎で特に疑う。高齢者の悪性狭窄、既存ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）例のステントstentステント（stent）stent（ステント）閉塞、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）の多発狭窄は、いずれも「結石を探しても見つからない胆管炎」の典型的な背景である。

TG18診断基準

Tokyo Guidelines 2018（TG18）は、全身炎症・胆汁うっ滞・画像所見の3系統（A・B・C）で急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を診断する。

• 疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）：Aから1項目＋BまたはCから1項目
• 確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）：A・B・Cそれぞれから1項目ずつ

⚠️ Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）（後述）は特異的だが感度が低く、三徴がそろわないことを理由にTG18基準での診断を放棄しない。

TG18重症度分類

診断確定後は重症度（軽症・中等症・重症）を判定し、ドレナージの緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。

臨床像

急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）の古典的な臨床像は、閉塞・胆汁うっ滞・全身感染の3要素をそのまま反映している。

• Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）：発熱・悪寒、黄疸、右上腹部痛の3つ。特異度は高いが感度は低く、そろわない症例も多い。
• Reynolds五徴Reynolds' pentadReynolds五徴（Reynolds' pentad）Reynolds' pentad（Reynolds五徴）：Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）に低血圧・意識障害を加えたもので、重症胆管炎（おおむねTG18 Grade IIIに相当）を示唆する。
• そのほか、悪心・嘔吐、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）・灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、菌血症に伴うショック徴候（頻脈・末梢冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乏尿）を伴いうる。

⚠️ 高齢者・免疫不全者ではCharcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）・Reynolds五徴Reynolds' pentadReynolds五徴（Reynolds' pentad）Reynolds' pentad（Reynolds五徴）が非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）（発熱を欠く、腹痛が乏しいなど）となりやすく、症状が乏しいからといって重症胆管炎を除外できない。

診断

初期評価は血液検査（血算・CRP・肝胆道系酵素biliary enzymes胆道系酵素（biliary enzymes）biliary enzymes（胆道系酵素）・ビリルビン・凝固・血液培養）と画像検査を並行して行い、TG18診断基準TG18 diagnostic criteriaTG18診断基準（TG18 diagnostic criteria）TG18 diagnostic criteria（TG18診断基準）に照らして疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）・確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）を判定したうえで、TG18重症度分類TG18 severity gradingTG18重症度分類（TG18 severity grading）TG18 severity grading（TG18重症度分類）でドレナージの緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。

• 腹部超音波を初期画像の第一選択とし、胆管拡張や結石の有無を評価する。
• 超音波で不明瞭な場合は造影CT（膿瘍・穿孔などの局所合併症の評価にも有用）、MRCP、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を追加する。
• 血液培養は治療開始前に必ず採取する。胆管炎は血液培養陽性率が他の腹腔内感染intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染）より高い。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholangitis'>急性胆管炎</span>を疑う臨床像（発熱・黄疸・右上腹部痛など）"] --> B["血液検査＋血液培養＋腹部超音波"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TG18 diagnostic criteria'>TG18診断基準</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected diagnosis'>疑診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confirmed diagnosis'>確診</span>を判定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TG18 severity grading'>TG18重症度分類</span>で軽症・中等症・重症を判定"]
    D --> E{"Grade IIIか"}
    E -->|"はい"| F["ICUレベルの臓器支持＋緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
    E -->|"いいえ"| G{"Grade IIか"}
    G -->|"はい"| H["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
    G -->|"いいえ（Grade I）"| I["抗菌薬±補液による初期治療"]
    I --> J{"初期治療に反応するか"}
    J -->|"いいえ"| F
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span>に原疾患（結石・狭窄など）を治療"]
    F --> L["全身状態安定後に原疾患を根治的に治療"]
    H --> L

治療

急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）は「胆道系の敗血症」として扱い、蘇生・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）（感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール））を同時に進める。ドレナージの緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）はTG18重症度分類TG18 severity gradingTG18重症度分類（TG18 severity grading）TG18 severity grading（TG18重症度分類）に従う。

重症度別のドレナージ方針

内視鏡的逆行性胆管膵管造影ERCP内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）による経乳頭的ドレナージtranspapillary drainage経乳頭的ドレナージ（transpapillary drainage）transpapillary drainage（経乳頭的ドレナージ）が第一選択である。ERCPが技術的に困難・不能（術後腸hindgut後腸（hindgut）hindgut（後腸）管再建、十二指腸狭窄など）または施設に内視鏡医が不在の場合は、経皮経肝胆道ドレナージPTBD経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ）または超音波内視鏡下胆道ドレナージEUS-guided biliary drainage, EUS-BD超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-guided biliary drainage, EUS-BD）EUS-guided biliary drainage, EUS-BD（超音波内視鏡下胆道ドレナージ）を代替手段として検討する。EUS-BDは近年、ERCP不成功例や術後腸hindgut後腸（hindgut）hindgut（後腸）管再建例での選択肢として普及が進んでいる。

抗菌薬

急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）の主な起因菌は腸内細菌科のグラム陰性桿菌であり、胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）の急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）と共通する。

• 市中発症・軽症〜中等症：セフトリアキソン＋メトロニダゾール、ペニシリンアレルギーがあればシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）＋メトロニダゾールなどを選ぶ。
• 重症・医療関連（既往のステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）、複数回のERCP歴、耐性菌検出歴など）：ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、またはメロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）などのカルバペネム系carbapenemsカルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系）を選び、耐性グラム陰性菌が疑われればゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）を併用する。
• 循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が破綻したGrade IIIでは、蘇生輸液に加えノルアドレナリン（第一選択）やドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）による循環管理を行う。これらの薬剤を要する低血圧そのものがTG18 Grade IIIの循環器系circulatory循環器系（circulatory）circulatory（循環器系）臓器障害の定義に含まれる。
• 抗菌薬投与期間は、適切なドレナージが得られた後は4〜7日程度を目安とし、菌血症が持続する場合や膿瘍などの合併症があれば延長する。ドレナージ不十分なまま抗菌薬だけを漫然と延長しない。

原疾患の治療

安定後は原疾患を根治的に治療する。結石性であれば同一入院中または早期にERCPでの採石、必要に応じて胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）の項に準じた胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）を計画する。悪性狭窄であれば胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）の治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）に、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）による狭窄であれば同疾患の管理方針に従う。ステントstentステント（stent）stent（ステント）閉塞例ではステントstentステント（stent）stent（ステント）交換・種類の見直し（メタリックステントstentステント（stent）stent（ステント）への変更など）を検討する。

まとめ

• 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）は「胆管の閉塞＋細菌感染」による胆道系の敗血症であり、感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）（胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ））が予後を決める。
• 病因は結石が最多だが、悪性狭窄（胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌））、良性狭窄（原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）など）、ステントstentステント（stent）stent（ステント）閉塞、寄生虫性、医原性も見落とさない。
• 診断はTG18診断基準TG18 diagnostic criteriaTG18診断基準（TG18 diagnostic criteria）TG18 diagnostic criteria（TG18診断基準）（全身炎症＋胆汁うっ滞またはCの画像所見で疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）、A・B・C全てで確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診））で行う。
• 重症度はTG18重症度分類TG18 severity gradingTG18重症度分類（TG18 severity grading）TG18 severity grading（TG18重症度分類）（Grade I〜III）で判定し、Grade IIIは緊急（目安24時間以内）、Grade IIは早期（目安24〜48時間以内）にドレナージを行い、Grade Iはまず抗菌薬で初期治療する。
• ERCPが第一選択のドレナージ手段であり、不成功・不能な場合はPTBDやEUS-BDを代替とする。
• 抗菌薬はグラム陰性腸内細菌・Enterococcus・Bacteroidesをカバーし、重症度・医療関連歴に応じて広域化broader spectrum広域化（broader spectrum）broader spectrum（広域化）する。適切なドレナージ後は4〜7日程度で終了できる。
• Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）・Reynolds五徴Reynolds' pentadReynolds五徴（Reynolds' pentad）Reynolds' pentad（Reynolds五徴）は診断の手がかりだが感度が低く、そろわなくてもTG18基準での評価を省略しない。