急性胆管炎

🧠 全体像：急性胆管炎 acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎） は「胆管の閉塞」に「細菌感染」が重なることで成立する、胆道系そのものが感染源となる敗血症である。閉塞の原因は結石（胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症））が最多だが、悪性狭窄・良性狭窄・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 閉塞・術後合併症など結石以外の原因も臨床上重要である。診断はTokyo Guidelines 2018（TG18）診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）（全身炎症＋胆汁うっ滞または画像所見）で確定し、TG18重症度分類TG18 severity gradingTG18重症度分類（TG18 severity grading）TG18 severity grading（TG18重症度分類）（軽症・中等症・重症）に応じて「いつ・どの方法で胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） するか」を決めるのが治療の骨格になる。重症では蘇生と並行した緊急ドレナージ emergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage） emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）、軽症では抗菌薬による初期治療を優先し、いずれも安定後に原疾患（結石除去・狭窄治療など）を根治する。

病態生理（閉塞＋感染）

胆管が閉塞するだけでは胆汁うっ滞にとどまるが、そこに細菌感染が加わることで胆管内圧が上昇し、胆管上皮bile duct epithelium 胆管上皮（bile duct epithelium）bile duct epithelium（胆管上皮） を介して胆汁中の細菌・エンドトキシンendotoxin エンドトキシン（endotoxin）endotoxin（エンドトキシン） が血中へ逆流する胆管静脈逆流cholangiovenous reflux胆管静脈逆流（cholangiovenous reflux）cholangiovenous reflux（胆管静脈逆流）が起こる。これが菌血症・敗血症へ進展する機序であり、胆石症cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症） そのものの結石形成過程（コレステロール／色素結石Pigment stones 色素結石（Pigment stones）Pigment stones（色素結石） の成因 etiology成因（etiology） etiology（成因））は胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）に譲り、ここでは「閉塞＋感染→敗血症」という胆管炎に固有の連鎖に焦点を当てる。

flowchart TD
    A["胆管の閉塞（結石・悪性狭窄・良性狭窄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>閉塞など）"] --> B["胆汁うっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intrabiliary pressure'>胆管内圧上昇</span>"]
    B --> C["胆管内での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholangiovenous reflux'>胆管静脈逆流</span>"]
    D --> E["菌血症"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response'>全身性炎症反応</span>・敗血症"]
    F --> G{"新規の臓器障害を伴うか"}
    G -->|"はい"| H["TG18 Grade III（重症）"]
    G -->|"いいえ・全身炎症所見が高度"| I["TG18 Grade II（中等症）"]
    G -->|"いいえ・軽微"| J["TG18 Grade I（軽症）"]

💡 胆管炎が「胆道系の敗血症」であるという理解が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の起点になる。抗菌薬だけでは閉塞という感染源が残ったままであり、敗血症の一般原則 general principles 一般原則（general principles） general principles（一般原則） どおり感染源のコントロール（＝胆道ドレナージ biliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ））が生命予後を左右する。

病型・重症度分類

結石以外を含む病因

急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） の病因は結石にとどまらない。結石以外の病因を見落とすと、抗菌薬とドレナージだけで満足し原疾患の治療が遅れる。

⭐ 結石以外の病因は再発性・難治性の胆管炎で特に疑う。高齢者の悪性狭窄、既存ステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） 例のステント stent ステント（stent） stent（ステント） 閉塞、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）の多発狭窄は、いずれも「結石を探しても見つからない胆管炎」の典型的な背景である。

TG18診断基準

Tokyo Guidelines 2018（TG18）は、全身炎症・胆汁うっ滞・画像所見の3系統（A・B・C）で急性胆管炎 acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎） を診断する¹。

• 疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）：Aから1項目＋BまたはCから1項目
• 確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）：A・B・Cそれぞれから1項目ずつ

⚠️ Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） （後述）は特異的だが感度が低く、三徴がそろわないことを理由にTG18基準での診断を放棄しない。

TG18重症度分類

診断確定後は重症度（軽症・中等症・重症）を判定し、ドレナージの緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決める¹。

臨床像

急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） の古典的な臨床像は、閉塞・胆汁うっ滞・全身感染の3要素をそのまま反映している。

• Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）：発熱・悪寒、黄疸、右上腹部痛の3つ。特異度は高いが感度は低く、そろわない症例も多い。
• Reynolds五徴Reynolds pentadReynolds五徴（Reynolds pentad）Reynolds pentad（Reynolds五徴）：Charcot三徴 Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad） Charcot triad（Charcot三徴） に低血圧・意識障害を加えたもので、重症胆管炎（おおむねTG18 Grade IIIに相当）を示唆する。
• そのほか、悪心・嘔吐、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）・灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、菌血症に伴うショック徴候（頻脈・末梢冷感 cold sensation冷感（cold sensation） cold sensation（冷感）・乏尿）を伴いうる。

⚠️ 高齢者・免疫不全者ではCharcot三徴 Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad） Charcot triad（Charcot三徴）・Reynolds五徴Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad）Reynolds pentad（Reynolds五徴） が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） （発熱を欠く、腹痛が乏しいなど）となりやすく、症状が乏しいからといって重症胆管炎を除外できない。

診断

初期評価は血液検査（血算・CRP・肝胆道系酵素・ビリルビン・凝固・血液培養）と画像検査を並行して行い、TG18診断基準TG18 diagnostic criteria TG18診断基準（TG18 diagnostic criteria）TG18 diagnostic criteria（TG18診断基準） に照らして疑診 suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診）・確診confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診） を判定したうえで、TG18重症度分類TG18 severity grading TG18重症度分類（TG18 severity grading）TG18 severity grading（TG18重症度分類） でドレナージの緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決める。

• 腹部超音波を初期画像の第一選択とし、胆管拡張bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張） や結石の有無を評価する。
• 超音波で不明瞭な場合は造影CT（膿瘍・穿孔などの局所合併症の評価にも有用）、MRCP、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を追加する。
• 胆汁培養bile culture 胆汁培養（bile culture）bile culture（胆汁培養） は胆管炎を疑う全例で提出し、血液培養は中等症・重症で行う²³。抗菌薬の開始は処置に先立って行う²。急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） の血液培養陽性率はTG13重症度別に軽症15.2%・中等症21%・重症25.7%と報告され、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） より高い²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholangitis'>急性胆管炎</span>を疑う臨床像（発熱・黄疸・右上腹部痛など）"] --> B["血液検査＋血液培養＋腹部超音波"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TG18 diagnostic criteria'>TG18診断基準</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected diagnosis'>疑診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confirmed diagnosis'>確診</span>を判定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TG18 severity grading'>TG18重症度分類</span>で軽症・中等症・重症を判定"]
    D --> E{"Grade IIIか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>レベルの臓器支持＋緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
    E -->|"いいえ"| G{"Grade IIか"}
    G -->|"はい"| H["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
    G -->|"いいえ（Grade I）"| I["抗菌薬±補液による初期治療"]
    I --> J{"初期治療に反応するか"}
    J -->|"いいえ"| F
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span>に原疾患（結石・狭窄など）を治療"]
    F --> L["全身状態安定後に原疾患を根治的に治療"]
    H --> L

治療

急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は「胆道系の敗血症」として扱い、蘇生・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・胆道ドレナージbiliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ） （感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール））を同時に進める。ドレナージの緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） はTG18重症度分類 TG18 severity grading TG18重症度分類（TG18 severity grading） TG18 severity grading（TG18重症度分類） に従う。

重症度別のドレナージ方針

内視鏡的逆行性胆管膵管造影endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) 内視鏡的逆行性胆管膵管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)）endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)（内視鏡的逆行性胆管膵管造影） （ERCP）による経乳頭的ドレナージ transpapillary drainage 経乳頭的ドレナージ（transpapillary drainage） transpapillary drainage（経乳頭的ドレナージ） が第一選択である。ERCPが技術的に困難・不能（術後腸管再建、十二指腸狭窄duodenal stenosis 十二指腸狭窄（duodenal stenosis）duodenal stenosis（十二指腸狭窄） など）または施設に内視鏡医が不在の場合は、経皮経肝胆道ドレナージpercutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD 経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ） （PTBD）または超音波内視鏡下胆道ドレナージEUS-guided biliary drainage, EUS-BD超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-guided biliary drainage, EUS-BD）EUS-guided biliary drainage, EUS-BD（超音波内視鏡下胆道ドレナージ）を代替手段として検討する。EUS-BDは近年、ERCP不成功例や術後腸管再建例での選択肢として普及が進んでいる。

抗菌薬

急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） の主な起因菌は腸内細菌科のグラム陰性桿菌であり、胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）の急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） と共通する。

• 市中発症community-onset市中発症（community-onset）community-onset（市中発症）・軽症〜中等症：セフトリアキソン、ペニシリンアレルギーがあればシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）などを選ぶ。TG18ではメトロニダゾールなどの抗嫌気性菌薬の併用は、胆管腸吻合がある場合に適応とされる²。
• 重症・医療関連（既往のステント留置 stentingステント留置（stenting） stenting（ステント留置）、複数回のERCP歴、耐性菌検出歴など）：ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、またはメロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）などのカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） を選び、耐性グラム陰性菌が疑われればゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）を併用する。
• 循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が破綻したGrade IIIでは、蘇生輸液に加えノルアドレナリン（第一選択）やドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）による循環管理を行う。これらの薬剤を要する低血圧そのものがTG18 Grade IIIの循環器系 circulatory 循環器系（circulatory） circulatory（循環器系） 臓器障害の定義に含まれる。
• 抗菌薬投与期間は、適切なドレナージが得られた後は4〜7日程度を目安とする²。ただしEnterococcus属・Streptococcus属などのグラム陽性菌による菌血症では、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） のリスクを踏まえ2週間の投与が妥当とされる²。膿瘍などの合併症があれば延長し、ドレナージ不十分なまま抗菌薬だけを漫然と延長しない。

原疾患の治療

安定後は原疾患を根治的に治療する。結石性であれば同一入院中または早期にERCPでの採石、必要に応じて胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）の項に準じた胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を計画する。悪性狭窄であれば胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） に、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）による狭窄であれば同疾患の管理方針に従う。ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 閉塞例ではステント stent ステント（stent） stent（ステント） 交換・種類の見直し（メタリックステント stent ステント（stent） stent（ステント） への変更など）を検討する。

まとめ

• 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は「胆管の閉塞＋細菌感染」による胆道系の敗血症であり、感染源コントロールsource control 感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール） （胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ））が予後を決める。
• 病因は結石が最多だが、悪性狭窄（胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌））、良性狭窄（原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）など）、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 閉塞、寄生虫性、医原性も見落とさない。
• 診断はTG18診断基準 TG18 diagnostic criteria TG18診断基準（TG18 diagnostic criteria） TG18 diagnostic criteria（TG18診断基準） （全身炎症＋胆汁うっ滞またはCの画像所見で疑診 suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診）、A・B・C全てで確診 confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診））で行う。
• 重症度はTG18重症度分類 TG18 severity grading TG18重症度分類（TG18 severity grading） TG18 severity grading（TG18重症度分類） （Grade I〜III）で判定し、Grade IIIは初期治療と並行して緊急に、Grade IIはただちにドレナージを行い、Grade Iはまず抗菌薬で初期治療して24時間以内に反応がなければドレナージする。
• ERCPが第一選択のドレナージ手段であり、不成功・不能な場合はPTBDやEUS-BDを代替とする。
• 抗菌薬はグラム陰性腸内細菌・Enterococcus・Bacteroidesをカバーし、重症度・医療関連歴に応じて広域化 broader spectrum 広域化（broader spectrum） broader spectrum（広域化） する。適切なドレナージ後は4〜7日程度で終了できるが、グラム陽性菌の菌血症では2週間投与する。
• Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）・Reynolds五徴Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad）Reynolds pentad（Reynolds五徴） は診断の手がかりだが感度が低く、そろわなくてもTG18基準での評価を省略しない。