肝蛭症

🧠 全体像：肝蛭症 fascioliasis 肝蛭症（fascioliasis） fascioliasis（肝蛭症） は、Fasciola hepaticaという一種の寄生虫感染 parasitic infections 寄生虫感染（parasitic infections） parasitic infections（寄生虫感染） 症ではなく、「同じ虫が2つの臓器を渡り歩く病気」として理解すると経過全体が一枚の絵になる。⭐ 虫は最初から胆管にいるのではない。 十二指腸で脱嚢 excystation 脱嚢（excystation） excystation（脱嚢） した幼若虫 schistosomulum 幼若虫（schistosomulum） schistosomulum（幼若虫） は腸壁・腹膜を突き破り、肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） を数か月かけて遊走してから胆管にたどり着く。だから病像は「肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） を暴れ回る時期（急性肝期）」と「胆管に住み着いた時期（慢性胆道期）」でまったく別の顔を見せる。⚠️ もう一つの急所は、他の吸虫症の標準治療薬であるプラジカンテル praziquantel プラジカンテル（praziquantel） praziquantel（プラジカンテル） がこの虫にはほぼ無効なことである。 トリクラベンダゾールtriclabendazoleトリクラベンダゾール（triclabendazole）triclabendazole（トリクラベンダゾール）が唯一の実用的な第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） になるのはこのためで、トリクラベンダゾールtriclabendazole トリクラベンダゾール（triclabendazole）triclabendazole（トリクラベンダゾール） のノートで扱った「吸虫症＝プラジカンテル praziquantelプラジカンテル（praziquantel） praziquantel（プラジカンテル）」の例外がここに現れる。

病原体と感染経路

肝蛭症fascioliasis 肝蛭症（fascioliasis）fascioliasis（肝蛭症） はFasciola hepatica（温帯に分布）とFasciola gigantica（熱帯に分布、より大型）という2種の吸虫（トレマトーダ）による感染症である¹。

生活環は水生巻貝を中間宿主とし、水中で放出されたセルカリア cercaria セルカリア（cercaria） cercaria（セルカリア） が水生植物aquatic plant 水生植物（aquatic plant）aquatic plant（水生植物） （特にクレソン）の表面で被嚢 encystment (to encyst) 被嚢（encystment (to encyst)） encystment (to encyst)（被嚢） しメタセルカリア metacercaria メタセルカリア（metacercaria） metacercaria（メタセルカリア） となる。ヒトはこのメタセルカリア metacercaria メタセルカリア（metacercaria） metacercaria（メタセルカリア） が付着した水生植物 aquatic plant 水生植物（aquatic plant） aquatic plant（水生植物） を生で摂取することで感染する——住血吸虫Schistosomes住血吸虫（Schistosomes）Schistosomes（住血吸虫）のような経皮的な水中曝露や、肝吸虫症Clonorchiasis肝吸虫症（Clonorchiasis）Clonorchiasis（肝吸虫症）のような魚の生食とは感染経路が異なる点が急所になる¹。

十二指腸で脱嚢 excystation 脱嚢（excystation） excystation（脱嚢） した幼若虫 schistosomulum 幼若虫（schistosomulum） schistosomulum（幼若虫） は腸壁を貫いて腹膜腔 peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity） peritoneal cavity（腹膜腔） へ出て肝被膜 hepatic capsule 肝被膜（hepatic capsule） hepatic capsule（肝被膜） を貫通し、肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） を遊走しながら3〜4か月かけて胆管内で成虫化する。成虫は1日20,000個を超える卵を産み、未治療であればヒト体内で最長13年生存しうる¹。

病態と臨床経過——「肝実質」から「胆管」への2相

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metacercaria'>メタセルカリア</span>付着の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aquatic plant'>水生植物</span><br>（クレソン等）を生食"]
    A --> B["十二指腸で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excystation'>脱嚢</span><br>腸壁・腹膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic capsule'>肝被膜</span>を貫通"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic parenchyma'>肝実質</span>を遊走（感染後6〜12週）<br>急性肝期"]
    C --> D["高熱・右上腹部痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span><br>著明な末梢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilia'>好酸球増加</span>"]
    C --> E["3〜4か月かけて胆管内で成虫化"]
    E --> F["胆管に定着（感染後6か月以降）<br>慢性胆道期"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilia'>好酸球増加</span>は消退<br>多くは無症状"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary stricture'>胆管狭窄</span>・胆石・膵炎・<br>上行胆管炎"]
    H --> I["慢性化：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary cirrhosis'>胆汁性肝硬変</span>・<br>硬化性胆管炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC'>肝内胆管癌</span>"]

急性肝期（感染後6〜12週）

⭐ 遊走する幼若虫 schistosomulum 幼若虫（schistosomulum） schistosomulum（幼若虫） が肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） を直接破壊しながら進むため、炎症・免疫反応が全身に及ぶ。 極度の高熱、右上腹部痛、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、時に黄疸を呈し、筋痛・蕁麻疹・悪心・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）・下痢を伴うことがある¹。

検査では著明な末梢好酸球増加 eosinophilia好酸球増加（eosinophilia） eosinophilia（好酸球増加）が特徴的で、トランスアミナーゼ上昇transaminase elevation トランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇） （通常は数百程度にとどまり、急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） など数千単位に達する病態とは程度で区別できる）、貧血、赤沈亢進elevated erythrocyte sedimentation rate赤沈亢進（elevated erythrocyte sedimentation rate）elevated erythrocyte sedimentation rate（赤沈亢進）、高ガンマグロブリン血症hypergammaglobulinemia 高ガンマグロブリン血症（hypergammaglobulinemia）hypergammaglobulinemia（高ガンマグロブリン血症） を伴う¹。⚠️ 高虫体負荷ではまれに腹水・血性胆汁症・被膜下血 melena 下血（melena） melena（下血） 腫・肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） 壊死といった重い合併症を来すが、多くは6週以内に急性症状 acute symptoms 急性症状（acute symptoms） acute symptoms（急性症状） が軽快し慢性期へ移行する¹。

慢性胆道期（感染後6か月以降）

成虫が胆管内に定着すると、末梢好酸球増加 eosinophilia 好酸球増加（eosinophilia） eosinophilia（好酸球増加） は消退し多くは無症状になる¹。症状が出る場合は慢性の上腹部痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・下痢・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・黄疸、小児では発育不全がみられる。⚠️ 虫体そのものが胆管を機械的に閉塞・炎症させることで、胆管狭窄biliary stricture 胆管狭窄（biliary stricture）biliary stricture（胆管狭窄） による再発性黄疸、胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）、膵炎、そして緊急対応を要する上行胆管炎に至りうる¹。長期・高虫体負荷の感染は慢性の胆汁性炎症を経て胆汁性肝硬変biliary cirrhosis胆汁性肝硬変（biliary cirrhosis）biliary cirrhosis（胆汁性肝硬変）・硬化性胆管炎・肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）という不可逆な転帰につながる¹。

異所性肝蛭症とHalzoun症候群

💡 虫体は必ずしも肝胆道系にとどまらない。 幼若虫schistosomulum 幼若虫（schistosomulum）schistosomulum（幼若虫） が肝外 extrahepatic 肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外） へ迷入 migrate/displace into 迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入） すると、局所的な単核球・好酸球浸潤eosinophilic infiltration 好酸球浸潤（eosinophilic infiltration）eosinophilic infiltration（好酸球浸潤） による組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） を起こす——好発部位は腹壁皮下組織（掻痒性pruritic 掻痒性（pruritic）pruritic（掻痒性） 紅斑丘疹）、腹膜、腸壁、肺、心、脳、筋肉、眼である¹。

もう一つの特殊な病型がHalzoun症候群（咽頭蛭症）で、中東などで生の家畜 domestic animals 家畜（domestic animals） domestic animals（家畜） 肝臓を食べた際にメタセルカリア metacercaria メタセルカリア（metacercaria） metacercaria（メタセルカリア） や若い幼若虫 schistosomulum 幼若虫（schistosomulum） schistosomulum（幼若虫） が咽頭・食道粘膜oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa）oral/esophageal mucosa（食道粘膜） に付着して咽頭炎・食道炎を起こし、気道浮腫airway edema 気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫） が重度なら窒息に至りうる¹。

診断

⚠️ 便中虫卵検査だけに頼ると急性期を見逃す。 成虫が産卵を始めるのは感染後5〜7週で、それ以前の急性期には便中に卵が出ない。慢性期でも産卵は間欠的なため、複数検体を調べても単一の陰性結果で除外はできない¹。

⭐ 血清学的ELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）が現在の標準的な検査法である。 曝露後2〜4週という早い段階から抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） が上昇し、便検査stool examination 便検査（stool examination）stool examination（便検査） より迅速・高感度で、抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） は感染程度と相関し治療後の効果判定にも使える（治療1か月後に約65%で検出不能となる）¹。

画像では、CTCT（computed tomography）で肝被膜hepatic capsule 肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜） 下に約25mm径の結節状・分枝状branched 分枝状（branched）branched（分枝状） 病変が多発する所見（遊走虫体の痕跡）が特徴的で、超音波・ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）では胆管内の可動性の葉状虫体、胆嚢内結石、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 壁の不規則な肥厚が確認できることがある¹。

鑑別診断

⭐ 米国では非常にまれな疾患だが、腹痛（特に右上腹部）・トランスアミナーゼ上昇transaminase elevationトランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇）・著明な末梢好酸球増加 eosinophilia 好酸球増加（eosinophilia） eosinophilia（好酸球増加） という3つが揃ったら鑑別に挙げる。 流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） （ヨーロッパ・アジア・太平洋）への渡航歴とクレソン等の水生植物 aquatic plant 水生植物（aquatic plant） aquatic plant（水生植物） の摂取歴があればさらに疑いを強める¹。

治療

⭐ トリクラベンダゾールtriclabendazoleトリクラベンダゾール（triclabendazole）triclabendazole（トリクラベンダゾール）が急性期・慢性期いずれにも有効な第一選択であり、治癒率は90%を超える。 WHOWHO（World Health Organization）の推奨用法は1回10mg/kgを12〜24時間あけて1〜2回投与するというものである²。

⚠️ 他の主な駆虫薬 anthelmintic 駆虫薬（anthelmintic） anthelmintic（駆虫薬） はほとんど効かない。 F. hepaticaはイベルメクチン ivermectinイベルメクチン（ivermectin） ivermectin（イベルメクチン）・プラジカンテルpraziquantelプラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル）・アルテスナート・メベンダゾールmebendazoleメベンダゾール（mebendazole）mebendazole（メベンダゾール）・アルベンダゾールalbendazole アルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール） に反応しない¹。トリクラベンダゾールtriclabendazole トリクラベンダゾール（triclabendazole）triclabendazole（トリクラベンダゾール） は虫体のβ-tubulin重合バランスに干渉して外皮 tegument 外皮（tegument） tegument（外皮） を破壊しタンパク質合成を阻害するとされる²。

診断時には、同居する家族にも血清学的スクリーニング serologic screening 血清学的スクリーニング（serologic screening） serologic screening（血清学的スクリーニング） を行い、症状の有無にかかわらず陽性者は将来の合併症を防ぐ目的で治療対象とする¹。

合併症と予後

⭐ 予後自体は良好である。 トリクラベンダゾールtriclabendazole トリクラベンダゾール（triclabendazole）triclabendazole（トリクラベンダゾール） が全病期に有効なため、診断さえつけば治癒率は90%を超える¹。予後を左右するのは診断の遅れであり、遅れの主因は疾患のまれさと急性期症状の非特異性にある¹。

一方、上行胆管炎は緊急対応（静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、多くは手術やERCPによる虫体除去）を要し、長期・高虫体負荷の未治療例は胆汁性肝硬変biliary cirrhosis胆汁性肝硬変（biliary cirrhosis）biliary cirrhosis（胆汁性肝硬変）や硬化性胆管炎、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）という不可逆な転帰に至りうる¹。治療後も瘢痕組織 scar tissue 瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織） や胆管肥厚は残存しうるため、治療後3か月を目安に血清学・好酸球数blood eosinophil count 好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数） のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） を行う¹。

まとめ

• 肝蛭症fascioliasis 肝蛭症（fascioliasis）fascioliasis（肝蛭症） はFasciola hepatica（温帯）・F. gigantica（熱帯）による感染で、クレソンなど水生植物 aquatic plant 水生植物（aquatic plant） aquatic plant（水生植物） の生食が主な感染経路。魚の生食による肝吸虫症Clonorchiasis肝吸虫症（Clonorchiasis）Clonorchiasis（肝吸虫症）とは経路が異なる。
• 幼若虫schistosomulum 幼若虫（schistosomulum）schistosomulum（幼若虫） は肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） を数か月遊走してから胆管で成虫化する。臨床像は「急性肝期」（高熱・右上腹部痛・著明な好酸球増加 eosinophilia好酸球増加（eosinophilia） eosinophilia（好酸球増加）、感染後6〜12週）と「慢性胆道期」（好酸球増加eosinophilia 好酸球増加（eosinophilia）eosinophilia（好酸球増加） は消退、多くは無症状、感染後6か月以降）の2相に分かれる。
• 虫体が肝外 extrahepatic 肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外） へ迷入 migrate/displace into 迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入） する異所性肝蛭症 fascioliasis 肝蛭症（fascioliasis） fascioliasis（肝蛭症） や、生肝臓摂食後の咽頭浮腫を来すHalzoun症候群という特殊病型もある。
• 便中虫卵検査は急性期に偽陰性となるため、曝露後2〜4週から陽性化する血清学的ELISAが現在の標準的診断法。
• ⭐ プラジカンテルpraziquantel プラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル） をはじめ大半の駆虫薬 anthelmintic 駆虫薬（anthelmintic） anthelmintic（駆虫薬） が無効で、トリクラベンダゾールtriclabendazoleトリクラベンダゾール（triclabendazole）triclabendazole（トリクラベンダゾール）が全病期の第一選択（治癒率90%超）。
• 未治療・高虫体負荷の慢性例は胆管狭窄 biliary stricture胆管狭窄（biliary stricture） biliary stricture（胆管狭窄）・上行胆管炎から胆汁性肝硬変 biliary cirrhosis胆汁性肝硬変（biliary cirrhosis） biliary cirrhosis（胆汁性肝硬変）・硬化性胆管炎・肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） に進みうるが、治療自体の予後は良好で、遅れの主因は疾患のまれさによる診断の遅延である。