肝腫大

🧠 全体像：肝腫大 hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大） は「触れるかどうか」ではなく「本当に大きいかどうか」で判断すべき所見である。肋骨弓costal margin 肋骨弓（costal margin）costal margin（肋骨弓） の下に触れても、横隔膜が下がっているだけであったり肝の形の変異であったりすることがあり、逆に肝硬変の終末期では肝が萎縮して触れないのに病状はきわめて重い。触知の有無で満足せず打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） で肝濁音界 hepatic dullness 肝濁音界（hepatic dullness） hepatic dullness（肝濁音界） を測ることが本筋であり、そのうえで機序（うっ血・蓄積・炎症・腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）・胆汁うっ滞・感染）で鑑別を組み立てる。

定義と用語の整理

正常肝の大部分は肋骨弓 costal margin 肋骨弓（costal margin） costal margin（肋骨弓） の下に隠れており、通常は触知されない¹。触知できること自体は腫大を意味しない——次のような偽陽性・偽陰性がある。

真の腫大の確認は打診percussion打診（percussion）percussion（打診）による。右鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） 上で上縁（肺肝境界）と下縁を打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） し、その間の距離（肝濁音界hepatic dullness肝濁音界（hepatic dullness）hepatic dullness（肝濁音界））を測る。目安は女性平均7cm・男性平均10.5cmで、これより2〜3cm大きければ肝腫大 hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大） と判断する¹。

⭐ 触知の質より先に「そもそも本当に大きいか」を打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） で確認する。 触知だけで肝腫大 hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大） と判断すると、横隔膜低位 low 低位（low） low（低位） による偽陽性を拾ってしまう。

病態生理

肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） の機序は6つに整理できる。

💡 同じ「うっ血」でも右心不全単独と左右心不全の併存では違う病変になる。 右心不全は小葉中心性 centrilobular 小葉中心性（centrilobular） centrilobular（小葉中心性） のうっ血（ニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝））にとどまるが、左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・ショックが重なると虚血が加わり、小葉中心性centrilobular 小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性） の出血性壊死 hemorrhagic necrosis 出血性壊死（hemorrhagic necrosis） hemorrhagic necrosis（出血性壊死） へ進む。

⚠️ 見逃してはいけないもの

⚠️ 急性発症の有痛性肝腫大 painful hepatomegaly 有痛性肝腫大（painful hepatomegaly） painful hepatomegaly（有痛性肝腫大） ＋腹水はBudd-Chiari症候群 Budd-Chiari syndrome Budd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome） Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群） を疑う。 古典的3徴は腹痛・腹水・肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） で、症例の80%に血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） があり骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） がほぼ半数を占める。ドプラ超音波Doppler ultrasonography ドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波） が第一選択の検査で、急性・亜急性・慢性の病型に分かれる²。

⚠️ 肝頸静脈逆流hepatojugular reflux肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流）の陽性は右心不全の増悪を示す。 腹部を10〜15秒圧迫し頸静脈圧 jugular venous pressure (JVP) 頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)） jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧） が3cmを超えて持続的に上昇すれば陽性で、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）・収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）など右室拡張障害 right ventricular diastolic dysfunction 右室拡張障害（right ventricular diastolic dysfunction） right ventricular diastolic dysfunction（右室拡張障害） を反映する³。

⚠️ 黄疸・凝固異常・肝性脳症を伴う急激な悪化は劇症肝炎 fulminant hepatitis 劇症肝炎（fulminant hepatitis） fulminant hepatitis（劇症肝炎） （急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全））である。 急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）として原因検索と並行して移植施設への相談を急ぐ。

⚠️ 発熱・圧痛を伴う有痛性肝腫大 painful hepatomegaly 有痛性肝腫大（painful hepatomegaly） painful hepatomegaly（有痛性肝腫大） は肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） を疑う。 アメーバ性肝膿瘍amebic liver abscessアメーバ性肝膿瘍（amebic liver abscess）amebic liver abscess（アメーバ性肝膿瘍）が代表例で、渡航歴・下痢の既往を確認する。

⚠️ 急速な肝腫大 hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大） に腹水の突然の悪化や血性腹水が加われば腫瘍破裂 tumor rupture 腫瘍破裂（tumor rupture） tumor rupture（腫瘍破裂） を疑う。 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）で代表的な緊急事態である。

触診の質を鑑別に使う

大きさだけでなく、辺縁・硬さ・表面・圧痛・拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） を評価すると鑑別が絞れる¹。

肝脾腫として現れるとき

肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） に脾腫が加わった肝脾腫では、鑑別の重心が変わる——門脈圧亢進（肝硬変）、血液疾患blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） （白血病・リンパ腫・骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍））、蓄積症（Gaucher病Gaucher disease Gaucher病（Gaucher disease）Gaucher disease（Gaucher病） など）、感染（伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）・マラリア・住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症））のいずれかを積極的に考える。脾側の評価の詳細は脾腫に譲る。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='costal margin'>肋骨弓</span>下に肝を触知"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percussion'>打診</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic dullness'>肝濁音界</span>を測定<br>真の腫大かを確認"]
    B --> C{"脾腫・腹水・黄疸を伴うか"}
    C -->|"あり"| D["肝機能検査＋うっ血の評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span>・心エコー"]
    C -->|"なし"| E["肝機能検査で<br>炎症・胆汁うっ滞パターンを判定"]
    D --> F["腹部超音波<br>実質エコー・血流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>"]
    E --> F
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>・血流異常があるか"}
    G -->|"あり"| H["造影CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span><br>必要に応じ生検"]
    G -->|"なし"| I["原因を機序別に精査<br>ウイルス肝炎・自己免疫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic screening'>代謝スクリーニング</span>"]

その所見自体への介入か、原疾患の治療に委ねるか

肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） そのものを縮小させる特異的な治療は原則として存在せず、原因疾患の治療に委ねられる。介入が独立した意味を持つのは限られた場面だけである。

• Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndrome Budd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群） の急性期：抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を基盤に、血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） から1か月以内なら血栓溶解療法 thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法）、反応が乏しければ血管形成術 angioplasty血管形成術（angioplasty） angioplasty（血管形成術）・TIPSTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）、代償不全肝硬変decompensated cirrhosis 代償不全肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（代償不全肝硬変） に進行すれば肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） という段階を踏む²。
• 肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）：ドレナージと抗菌薬・抗アメーバ薬antiamoebic agent 抗アメーバ薬（antiamoebic agent）antiamoebic agent（抗アメーバ薬） の併用が原則。
• 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の破裂：緊急塞栓術・止血術の対象になる。
• それ以外（脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、糖原病glycogen storage diseases 糖原病（glycogen storage diseases）glycogen storage diseases（糖原病） などの蓄積症、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全））では原因治療の効果を待つのが原則で、肝の大きさそのものを治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） として追跡する意義は乏しい。

まとめ

• 肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） は「触知できるか」ではなく「打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） で肝濁音界 hepatic dullness 肝濁音界（hepatic dullness） hepatic dullness（肝濁音界） が延長しているか」で判断する。横隔膜低位 low低位（low） low（低位）・Riedel葉Riedel lobe Riedel葉（Riedel lobe）Riedel lobe（Riedel葉） は偽陽性、肝硬変終末期の萎縮肝は偽陰性になりうる。
• 機序はうっ血・蓄積・炎症・腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）・胆汁うっ滞・感染の6つに整理でき、原因検索の道筋になる。
• 危険な原因は急性発症の有痛性肝腫大 painful hepatomegaly 有痛性肝腫大（painful hepatomegaly） painful hepatomegaly（有痛性肝腫大） ＋腹水を来すBudd-Chiari症候群 Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome） Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）、右心不全の増悪、劇症肝炎fulminant hepatitis劇症肝炎（fulminant hepatitis）fulminant hepatitis（劇症肝炎）、肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の破裂。
• 辺縁・硬さ・表面・圧痛・拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） という触診の質が鑑別を絞る手がかりになる。
• 脾腫を伴う肝脾腫では門脈圧亢進・血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）・蓄積症・感染へと鑑別の重心が移る。
• 肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） そのものへの治療は原則行わず原因疾患を治療する。Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）・腫瘍破裂tumor rupture 腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂） は例外的に緊急の介入対象になる。