回帰熱（シラミ媒介性）

🧠 全体像：回帰熱 relapsing fever 回帰熱（relapsing fever） relapsing fever（回帰熱） （シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） 媒介性）はBorrelia recurrentisがコロモジラミbody louseコロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ）を介して起こす、動物リザーバーanimal reservoir 動物リザーバー（animal reservoir）animal reservoir（動物リザーバー） を持たないヒト-シラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） -ヒトの流行病 endemic disease流行病（endemic disease） endemic disease（流行病）である。同じ「回帰熱relapsing fever回帰熱（relapsing fever）relapsing fever（回帰熱）」でも、ダニが媒介する地方病性回帰熱 endemic relapsing fever 地方病性回帰熱（endemic relapsing fever） endemic relapsing fever（地方病性回帰熱） （Borrelia duttonii・B. hermsiiなどが起因菌）とはベクター・疫学・臨床経過が異なる別カテゴリーであり、本ノートはシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） 媒介型に限って扱う。 病態の核心は抗原変異 antigenic variation 抗原変異（antigenic variation） antigenic variation（抗原変異） による免疫回避 immune evasion 免疫回避（immune evasion） immune evasion（免疫回避） で「発熱→無熱→発熱」を繰り返す点は共通するが、治療開始後に高頻度で重篤なJarisch-Herxheimer反応 Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） を起こすことが臨床上最大の注意点である。

ダニ媒介型との違い

⭐ 発作回数は直感に反する。 シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） 媒介型は動物宿主を経ずヒト集団内で完結するため、むしろ発作の回数はダニ媒介型より少ない（流行時の典型は1〜2回にとどまる）——しかし1回あたりの重症度・致死率はシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） 媒介型の方が高い¹。ただし未治療の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） では、重症度を減じながら最大5回の再発（初回の発作を含めると最大6回の発作）をきたしうるとも記載されており²、「1〜2回」は流行時の典型であって上限ではない。「発作の多さ＝重症」という短絡をしないこと。B. recurrentisは遺伝的にダニ媒介型のB. duttonii・B. crociduraeと極めて近縁で、同一ゲノム種のエコタイプとみなされている¹。

病態と感染経路

コロモジラミbody louse コロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ） は吸血時に菌を注入するのではなく、吸血中に潰されるか掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） された際に、シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） の体液（血リンパhemolymph血リンパ（hemolymph）hemolymph（血リンパ））中の菌が皮膚の傷から侵入する——刺咬による接種とは伝播様式 mode of transmission 伝播様式（mode of transmission） mode of transmission（伝播様式） が異なる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body louse'>コロモジラミ</span>の体液中の<br>Borrelia recurrentis"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>掻爬</span>・圧潰で皮膚から侵入"]
  B --> C["菌血症・第1回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile attack'>発熱発作</span>"]
  C --> D["抗体が菌を溶解し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afebrile interval'>無熱期</span>へ"]
  D --> E["表面蛋白の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigenic variation'>抗原変異</span>で再増殖"]
  E --> F["第2回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile attack'>発熱発作</span><br>（多くは1〜2回で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resolution'>終息</span>）"]
  C --> G["治療開始"]
  G --> H["大量の菌の急激な溶解"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Jarisch-Herxheimer reaction'>Jarisch-Herxheimer反応</span><br>（高頻度・重篤）"]

臨床像

4〜10日間（平均5日）の高熱発作と、それに続く5〜9日の無熱期 afebrile interval 無熱期（afebrile interval） afebrile interval（無熱期） を、流行時の典型では1〜2回繰り返す（未治療では重症度を減じながら最大5回まで再発しうる²。ダニ媒介型では3〜7回に及ぶ）。頭痛・筋肉痛・関節痛を伴い、重症例では肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・脾腫・黄疸・出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を合併する。

診断

• 発熱期febrile phase 発熱期（febrile phase）febrile phase（発熱期） の血液塗抹 blood smear血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹）をGiemsa染色 Giemsa stain Giemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色） またはWright染色 Wright stain Wright染色（Wright stain） Wright stain（Wright染色） して直接鏡検 direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検） する。菌体が比較的大きく、通常の血液塗抹blood smear血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹）で直接視認できる点が診断上の強みである
• 無熱期afebrile interval 無熱期（afebrile interval）afebrile interval（無熱期） は血中の菌体密度が下がるため検出感度が落ちる。発熱発作febrile attack 発熱発作（febrile attack）febrile attack（発熱発作） のタイミングでの採血が重要
• 血清学（間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法））・PCRも利用できるが、抗原変異antigenic variation 抗原変異（antigenic variation）antigenic variation（抗原変異） のため血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） の解釈は複雑になりうる

治療

• ドキシサイクリン100 mgを1日2回、7〜10日間投与するか、ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）で治療する¹
• 歯牙着色tooth discoloration 歯牙着色（tooth discoloration）tooth discoloration（歯牙着色） の懸念から、8歳未満の小児・妊婦にはペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）またはエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）を用いる¹

⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） が高率かつ重篤——回帰熱 relapsing fever 回帰熱（relapsing fever） relapsing fever（回帰熱） の治療で最大の注意点。 治療開始後2時間以内など数時間以内に、報告例の過半数（体系的レビューでは2,618例中55.8%）で発熱・悪寒・血圧低下をきたす³。大量に死滅したスピロヘータからTNF-α・IL-6・IL-8が急激に放出されることによる。抗菌薬の副作用や病状悪化と誤認せず、解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） （治療開始2時間前後のアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 投与が重症度軽減に有用とされる）と輸液による支持療法で対応する。

未治療の致死率は集計方法により差が大きく、確定診断例では約10.2%、臨床診断例を含めても約6%だが、ナイジェリアでの報告（68例中32例が死亡、うち52例は刑務所由来で刑務所症例に限ると57.69%）では47.1%に達したとする報告もある³。妊娠中の感染は特にリスクが高く、206例の解析で70.9%に流産・早産などの有害な妊娠転帰 pregnancy outcome 妊娠転帰（pregnancy outcome） pregnancy outcome（妊娠転帰） が観察された³。

予防

衛生環境の改善とコロモジラミ body louse コロモジラミ（body louse） body louse（コロモジラミ） の駆除（防虫剤処理、衣類の煮沸 boiling煮沸（boiling） boiling（煮沸）・交換）が中心で、ワクチンはない。

まとめ

• 回帰熱relapsing fever 回帰熱（relapsing fever）relapsing fever（回帰熱） （シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） 媒介性）はB. recurrentisが動物宿主を介さずヒト-シラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） -ヒトで伝播する流行性疾患で、ダニ媒介の地方病性回帰熱 endemic relapsing fever 地方病性回帰熱（endemic relapsing fever） endemic relapsing fever（地方病性回帰熱） とは別カテゴリーである。
• ダニ媒介型より発熱発作 febrile attack 発熱発作（febrile attack） febrile attack（発熱発作） の回数は少ない（典型的に1〜2回）が、重症度・致死率はより高い。
• 診断は発熱期 febrile phase 発熱期（febrile phase） febrile phase（発熱期） の血液塗抹 blood smear 血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹） による直接鏡検 direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検） が有用。
• 治療はドキシサイクリンまたはペニシリンの短期投与だが、⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） が高頻度（過半数）かつ重篤に起こる点が最大の注意点である。
• 未治療致死率・妊娠転帰pregnancy outcome 妊娠転帰（pregnancy outcome）pregnancy outcome（妊娠転帰） は報告によって幅があり、衛生環境が極端に悪い集団発生では致死率が跳ね上がる。
• 同じコロモジラミ body louse コロモジラミ（body louse） body louse（コロモジラミ） が媒介する発疹チフスepidemic typhus発疹チフス（epidemic typhus）epidemic typhus（発疹チフス）・塹壕熱trench fever塹壕熱（trench fever）trench fever（塹壕熱）とは起因菌の属が異なる別疾患である。