筋痛

🧠 全体像：筋痛は関節痛とは別の軸で考える——痛むのは関節ではなく筋線維・筋膜そのものである。原因は感染後、自己免疫性、薬剤性、代謝・内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性） の4群に大別でき、それぞれ機序が異なる。臨床上いちばん効く切り分けはCKが上昇しているかどうかで、CK上昇は筋細胞そのものの破壊を示し、正常なら炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） による痛覚の増幅など筋破壊を伴わない機序を考える。⭐ 高齢者でCKは正常なのに炎症反応が高く、両肩・腰帯が痛んでこわばるなら、筋そのものではなく関節周囲の滑液包 bursa滑液包（bursa） bursa（滑液包）・腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） の炎症であるリウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）を最初に考える。

CKで機序を分ける

⚠️ 筋痛や圧痛の強さはCK値・筋力低下の程度と一致しない。 訴えが強くてもCKが正常なことも、逆にCKが著増していても症状が乏しいこともある。CK値だけで重症度を判断しない。

原因を4群で整理する

💡 感染後の筋痛と自己免疫性の筋痛は経過で見分ける。 感染後筋痛は数日〜1週間程度で自然軽快するが、自己免疫性は炎症マーカー inflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー） の持続的高値や他の全身症状（発熱、体重減少、皮疹）を伴い遷延する。

リウマチ性多発筋痛症と炎症性筋疾患を分ける

「高齢者の近位の筋が痛い・動かしにくい」は、痛みが主役のリウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）と、筋力低下が主役の炎症性筋疾患 inflammatory myopathies 炎症性筋疾患（inflammatory myopathies） inflammatory myopathies（炎症性筋疾患） に分かれる。ここを取り違えると、前者に筋生検 muscle biopsy 筋生検（muscle biopsy） muscle biopsy（筋生検） をし、後者をステロイド少量で様子見することになる。

筋力低下の分布・腱反射・CKによる局在の決め方は筋力低下のノートに譲る。

リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumatica リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症） には2012年のEULAR/ACR分類基準がある。50歳以上・両側の肩の痛み・CRPまたはESRの異常の3つを必須条件とし、そのうえで次の点数をつける¹。

超音波なしでは6点満点中4点以上（感度68%・特異度78%）、超音波ありでは8点満点中5点以上でリウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica） polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症） に分類する¹。⚠️ これは研究対象をそろえるための分類基準で、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ではない。関節リウマチ・感染症・悪性腫瘍など、同じ症状を来す疾患を除外してから当てはめる。

⚠️ リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumatica リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症） の患者に新しい頭痛、顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）、視覚症状があれば巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)）giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎）の合併を疑い、失明を防ぐため緊急に評価する。

スタチン内服者の筋痛

スタチン内服者の筋症状の大半はCKの著増を伴わない。CKは基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の何倍かで方針を分ける²。

⚠️ 中止してもCK高値が続くなら、基礎にある筋疾患（甲状腺機能低下症や代謝性筋疾患）を探し、神経筋の専門医へつなぐ²。筋力低下を伴って進行するなら、抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） 陽性の免疫介在性壊死性筋症immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM免疫介在性壊死性筋症（immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM）immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM（免疫介在性壊死性筋症）も考える。管理の詳細はスタチン関連筋障害statin-associated muscle symptoms / statin-associated myopathyスタチン関連筋障害（statin-associated muscle symptoms / statin-associated myopathy）statin-associated muscle symptoms / statin-associated myopathy（スタチン関連筋障害）に譲る。

見逃してはいけない筋痛

⚠️ 毒素性ショック症候群toxic shock syndrome (TSS)毒素性ショック症候群（toxic shock syndrome (TSS)）toxic shock syndrome (TSS)（毒素性ショック症候群）では、高度の筋痛またはCKが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2倍以上という所見が、多臓器障害（3系統以上）を数える項目の一つになる³。発熱（38.9℃以上）・低血圧・びまん性紅斑diffuse erythema びまん性紅斑（diffuse erythema）diffuse erythema（びまん性紅斑） を伴う急性の強い筋痛は、単なる感染後筋痛と決めつけず、ショックへの進行を念頭に置いて評価する。

⚠️ 横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）（CKが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の5倍超または1000 IU/L超を目安とし、ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） を伴いうる）へ進展しうる筋痛は、薬剤性・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・代謝性いずれの背景でも緊急性が高い⁴。症状は無症候から強い筋痛・脱力・腫脹まで幅があり、紅茶色の尿がそろわないこともある。疑えばCK・カリウム・腎機能・尿検査を急ぐ。

⚠️ 全身性の炎症性疾患（結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎） など）に伴う筋痛は、それ自体より背景にある虚血性臓器障害（腎・腸管・神経）の見落としが問題になる。筋痛だけで完結させず全身評価を行う。

評価の進め方

flowchart TD
    A["筋痛の訴え"] --> S{"発熱・低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse erythema'>びまん性紅斑</span>があるか"}
    S -->|"あり"| T["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic shock syndrome (TSS)'>毒素性ショック症候群</span>・敗血症として緊急評価"]
    S -->|"なし"| B["CK・CRP・ESR・甲状腺機能・薬剤歴<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual muscle test (MMT)'>徒手筋力テスト</span>で筋力低下を確認"]
    B --> C{"CKは上昇しているか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper limit of normal (ULN)'>基準上限</span>5倍超＋脱力・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>褐色尿</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解症</span>として緊急評価<br>カリウム・腎機能・尿検査"]
    C -->|"上昇"| E["スタチンなどの薬剤性・甲状腺機能低下症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory myopathies'>炎症性筋疾患</span>を鑑別"]
    C -->|"正常"| F{"50歳以上で両肩の痛み<br>かつCRP・ESRが高値か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymyalgia rheumatica'>リウマチ性多発筋痛症</span>を疑う<br>頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jaw claudication'>顎跛行</span>・視覚症状があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)'>巨細胞性動脈炎</span>を緊急評価"]
    F -->|"いいえ"| H["感染後筋痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibromyalgia'>線維筋痛症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>疾患の一症状として評価"]

まとめ

• 筋痛は関節痛とは別の軸で、筋線維・筋膜そのものの痛みを指す。
• CK上昇の有無が機序を分ける最初の手掛かり——上昇は筋破壊、正常はサイトカイン誘導性 inducibility 誘導性（inducibility） inducibility（誘導性） の痛覚過敏 hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia） hyperalgesia（痛覚過敏） を示唆する。
• 原因は感染後・自己免疫性・薬剤性（スタチンなど）・代謝内分泌性 endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)） endocrine (hormonal)（内分泌性） （甲状腺機能低下症）の4群で整理できる。
• 50歳以上の両肩の痛み・朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） でCKが正常、CRP・ESRが高値ならリウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica） polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症） を考える。EULAR/ACR 2012分類基準は超音波なしで4点以上、ありで5点以上。筋力低下とCK上昇が主体なら炎症性筋疾患 inflammatory myopathies 炎症性筋疾患（inflammatory myopathies） inflammatory myopathies（炎症性筋疾患） を考える。
• スタチン内服者ではCKが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の4倍・10倍を境に対応を変え、中止後も続くCK高値は免疫介在性壊死性筋症 immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM 免疫介在性壊死性筋症（immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM） immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM（免疫介在性壊死性筋症） を疑う。
• 症状の強さはCK値・筋力低下の程度と一致しないため、CK単独で重症度を判断しない。
• 発熱・低血圧・紅斑を伴う筋痛（毒素性ショック症候群toxic shock syndrome (TSS)毒素性ショック症候群（toxic shock syndrome (TSS)）toxic shock syndrome (TSS)（毒素性ショック症候群））と、CKが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の5倍超に及ぶ横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） は緊急性が高く見逃してはならない。