免疫介在性壊死性筋症

🧠 全体像：免疫介在性壊死性筋症 immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM 免疫介在性壊死性筋症（immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM） immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM（免疫介在性壊死性筋症） （IMNM）は、名前の由来どおり炎症細胞浸潤inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration）inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） に乏しく、筋線維の壊死と再生が主体という組織像を特徴とする特発性炎症性筋疾患 idiopathic inflammatory myopathy, IIM 特発性炎症性筋疾患（idiopathic inflammatory myopathy, IIM） idiopathic inflammatory myopathy, IIM（特発性炎症性筋疾患） の一病型である。抗SRP抗体anti-SRP antibody 抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体） 型・抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） 型・抗体陰性型の3型に分けられ、いずれも筋力低下が急性〜亜急性に進行し、CKが著明に上昇する¹。⚠️ 抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） 型はスタチン曝露と関連するが、スタチン中止だけでは治まらない自己免疫疾患であり、単なる「スタチンミオパチーstatin myopathyスタチンミオパチー（statin myopathy）statin myopathy（スタチンミオパチー）」として片付けてはならない。

病態

CD8陽性T細胞CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） が筋線維を直接攻撃するPMや液性・補体介在性complement-mediated 補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性） に毛細血管を攻撃する皮膚筋炎 dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM） dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） とは異なり、IMNMでは目立った炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） を伴わずに筋線維の壊死・再生が主体となる。この「炎症に乏しい壊死」という組織像がIMNMという名称そのものの根拠であり、他のIIM病型との鑑別点になる¹。

⭐ その機序は単なる「炎症の欠如」ではなく、液性免疫humoral immunity 液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫） による能動的な筋線維破壊である。抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体）・抗SRP抗体anti-SRP antibody 抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体） はいずれも古典経路 classical pathway 古典経路（classical pathway） classical pathway（古典経路） を介して補体を活性化し、培養ヒト筋管 myotube 筋管（myotube） myotube（筋管） に対して補体依存性の細胞融解 cell lysis (cytolysis) 細胞融解（cell lysis (cytolysis)） cell lysis (cytolysis)（細胞融解） を引き起こすことが実験的に示されている。生検では壊死線維の筋鞘膜sarcolemma 筋鞘膜（sarcolemma）sarcolemma（筋鞘膜） へのC5b-9（膜侵襲複合体membrane attack complex (MAC)膜侵襲複合体（membrane attack complex (MAC)）membrane attack complex (MAC)（膜侵襲複合体））沈着が90%を超える高頻度でみられ、これにマクロファージ浸潤 macrophage infiltration マクロファージ浸潤（macrophage infiltration） macrophage infiltration（マクロファージ浸潤） とびまん性のMHC class I発現亢進が伴う²。抗SRP抗体anti-SRP antibody 抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体） は細胞質のSRP粒子を標的とし、リボソームストレスribosomal stress リボソームストレス（ribosomal stress）ribosomal stress（リボソームストレス） と小胞体機能不全を介して筋線維を破壊すると考えられている。

血清型と臨床的特徴

いずれの型も筋痛・嚥下障害を伴うことがあるが、必須ではない。CKは数千〜1万以上に達することが多く、他のIIM病型より高値になりやすい²。呼吸筋障害respiratory muscle involvement呼吸筋障害（respiratory muscle involvement）respiratory muscle involvement（呼吸筋障害）・心病変も生命予後に関わる重要な臓器病変であり、抗SRP抗体anti-SRP antibody 抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体） 型でとくに注意する。

鑑別診断

急性〜亜急性の高CK・近位筋力低下proximal muscle weakness 近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下） という点で他のIIM病型と重なるが、封入体筋炎inclusion body myositis, IBM封入体筋炎（inclusion body myositis, IBM）inclusion body myositis, IBM（封入体筋炎）とは経過・CK値の両方で対照的である。IBMは高齢者に緩徐進行し、非対称・遠位優位の筋力低下でCKは軽度〜中等度上昇にとどまるのに対し、IMNMは急性〜亜急性に進行する対称性近位筋力低下 proximal muscle weakness 近位筋力低下（proximal muscle weakness） proximal muscle weakness（近位筋力低下） とCKの著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） （しばしば1万以上）を呈する。CKの上昇度と進行速度を見れば、両者を取り違えることは少ない。

⚠️ スタチンミオパチーとの違い

スタチンによる典型的な筋障害（自己限定性self-limited 自己限定性（self-limited）self-limited（自己限定性） の筋痛・CK上昇や横紋筋融解 rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解））は、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止すれば数週間で軽快する。これに対し抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） 型IMNMは、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止しても筋力低下とCK上昇が進行し続ける自己免疫疾患であり、免疫抑制療法を要することが多い³。⭐ スタチン既往のある患者で「中止したのに脱力が良くならない、むしろ悪化する」という経過を見たら、抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） を測定してIMNMを積極的に疑う。

診断

flowchart TD
  A["急性〜亜急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal muscle weakness'>近位筋力低下</span>＋著明なCK上昇"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-SRP antibody'>抗SRP抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-HMGCR antibody'>抗HMGCR抗体</span>を測定"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle MRI'>筋MRI</span>で大腿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluteal region'>殿部</span>筋の浮腫を評価"]
  B --> D{"抗体陽性か"}
  C --> D
  D -->|"陽性"| E["抗体型に応じてIMNMと診断"]
  D -->|"陰性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle biopsy'>筋生検</span>で壊死優位・炎症に乏しい組織像とC5b-9沈着・MHC-I発現亢進を確認"]
  F --> G["他のIIM病型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hereditary myopathy'>遺伝性筋疾患</span>を除外し抗体陰性型と診断"]

診断は臨床像（急性〜亜急性の近位筋力低下 proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness） proximal muscle weakness（近位筋力低下）・高CK）＋血清（抗SRP抗体anti-SRP antibody抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体）・抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体））＋病理（壊死優位・炎症に乏しい組織像）の3要素を組み合わせて行う¹。抗SRP抗体anti-SRP antibody抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体）・抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） が陽性であれば診断的価値が高いが、陰性でも否定できず、その場合は筋生検 muscle biopsy 筋生検（muscle biopsy） muscle biopsy（筋生検） で壊死優位・炎症細胞浸潤inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration）inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） に乏しい組織像とC5b-9沈着・MHC-I発現亢進を確認して他病型を除外する。筋MRImuscle MRI筋MRI（muscle MRI）muscle MRI（筋MRI）は急性期に大腿・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） 筋のびまん性・対称性浮腫を示し、慢性化すると脂肪置換 fatty replacement 脂肪置換（fatty replacement） fatty replacement（脂肪置換） へ移行する。造影される領域は生検上の補体陽性壊死線維の分布とよく対応するため、治療反応のモニタリングにも利用できる²。

治療

• 早期からの多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）が基本で、プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）などの全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） にメトトレキサートや免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）を組み合わせる。⭐ 診断から3か月以内にIVIGを併用開始すると転帰が大きく改善し、抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） 型では70〜80%、抗SRP抗体anti-SRP antibody 抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体） 型では約55%が寛解に至るとされる²。
• 抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） 型ではまずアトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）・シンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）・ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）などのスタチンを中止するが、⚠️ 中止だけでは不十分で、免疫抑制療法を並行して開始する。脂質管理が引き続き必要な場合、スタチン再開ではなくPCSK9阻害薬PCSK9 inhibitorPCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor）PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬）への切り替えが安全な代替として使われている²。
• ⚠️ 抗SRP抗体anti-SRP antibody 抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体） 型は難治性が高く（再燃率relapse rate 再燃率（relapse rate）relapse rate（再燃率） 40〜50%）、初期治療への反応が乏しい例ではリツキシマブなどのB細胞標的療法 B-cell-targeted therapy B細胞標的療法（B-cell-targeted therapy） B-cell-targeted therapy（B細胞標的療法） を検討する。難治例のうち約6〜7割がリツキシマブで改善したとする報告がある²。
• ⭐ 再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） は全体で25〜35%にみられ、ステロイドや免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） の減量・中止を契機に起こりやすい。ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・メトトレキサートなどのステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） を12か月以上継続すると再燃率 relapse rate 再燃率（relapse rate） relapse rate（再燃率） を20%未満に抑えられるとする報告があり、寛解後も維持療法を安易に中断しない²。

まとめ

• IMNMは炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） に乏しく筋線維の壊死・再生が主体という病理が名前の由来で、抗SRP抗体anti-SRP antibody 抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体） 型・抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） 型・抗体陰性型の3型に分かれる。機序は補体活性化 complement activation 補体活性化（complement activation） complement activation（補体活性化） とC5b-9沈着による能動的な筋線維破壊である。
• ⚠️ 抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody 抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体） 型はスタチン曝露と関連するが、スタチンを中止しても進行する自己免疫疾患であり、スタチンミオパチーstatin myopathy スタチンミオパチー（statin myopathy）statin myopathy（スタチンミオパチー） と混同しない。
• CKは著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） （数千〜1万以上）になりやすく、封入体筋炎inclusion body myositis, IBM 封入体筋炎（inclusion body myositis, IBM）inclusion body myositis, IBM（封入体筋炎） のような緩徐進行・軽度CK上昇とは対照的である。
• 診断は臨床像＋血清＋病理の3要素を組み合わせ、筋MRImuscle MRI 筋MRI（muscle MRI）muscle MRI（筋MRI） の浮腫所見は治療反応のモニタリングにも役立つ。
• 治療は診断3か月以内のステロイド＋IVIG併用が転帰を大きく改善し、抗SRP抗体anti-SRP antibody 抗SRP抗体（anti-SRP antibody）anti-SRP antibody（抗SRP抗体） 型は難治性が高くリツキシマブなどを要する。再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） は25〜35%にみられ、ステロイド節約薬steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） の継続が予防に寄与する。