Drug Atlas · B9 Lipid-lowering drugs / 脂質異常症治療薬 · 必修
アトルバスタチン
atorvastatin
- 分類
- Lipid-lowering drugs / 脂質異常症治療薬
- 商品名（日本）
- リピトール
- 商品名（EU）
- Lipitor
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- B9: Drugs affecting lipid metabolism. Drugs controlling body weight
- 禁忌疾患
- 肝硬変
- 副作用
- 筋肉痛黄疸
- 監視検査値
- 乳酸脱水素酵素クレアチンキナーゼ
- 影響検査値
- 血糖
- 相互作用
- クラリスロマイシングレカプレビルシクロスポリンAフェノフィブラート
- 対象疾患
- アテローム性動脈硬化症ネフローゼ症候群一過性脳虚血発作急性冠症候群虚血性心筋症脂質異常症腎動脈狭窄症腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）脳梗塞末梢動脈疾患慢性冠症候群（安定狭心症）
- 原因となる疾患
- 2型糖尿病横紋筋融解症急性腎障害
🧠 全体像：脂質異常症治療薬Lipid-lowering drugs脂質異常症治療薬（Lipid-lowering drugs）Lipid-lowering drugs（脂質異常症治療薬）は「LDLコレステロールをどこで下げるか」で整理すると迷わない。アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）は①肝でのコレステロール合成そのものを止めるスタチンの代表であり、③代謝物の活性がとても長く続くため服用時刻を選ばない、④胆汁排泄が主体で腎機能低下でも増量なしに使えるという扱いやすさで、アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）の一次・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）における最も汎用性の高い第一選択になっている。
薬効群の中での位置づけ
| 分類 | 代表薬 | 標的・機序 | 主な使いどころ |
|---|---|---|---|
| ①肝でのコレステロール合成阻害（スタチン） | アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）・ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）・シンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン） | HMG-CoA還元酵素HMG-CoA reductaseHMG-CoA還元酵素（HMG-CoA reductase）HMG-CoA reductase（HMG-CoA還元酵素）阻害→肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）コレステロール合成↓→LDL受容体発現↑ | LDL低下の第一選択。ASCVD一次・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）のエビデンスが最も厚い |
| ②小腸でのコレステロール吸収cholesterol absorptionコレステロール吸収（cholesterol absorption）cholesterol absorption（コレステロール吸収）阻害 | エゼチミブezetimibエゼチミブ（ezetimib）ezetimib（エゼチミブ） | 小腸NPC1L1輸送体阻害→食事性・胆汁性コレステロールの吸収↓ | スタチン併用・不耐時の代替 |
| ③腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）の遮断（胆汁酸吸着bile acid sequestration胆汁酸吸着（bile acid sequestration）bile acid sequestration（胆汁酸吸着）） | コレセベラムcolesevelamコレセベラム（colesevelam）colesevelam（コレセベラム） | 腸管内で胆汁酸を吸着・排泄→肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）コレステロールが胆汁酸合成へ消費される | 妊娠中も使える非全身吸収性オプション |
| ④PCSK9阻害（LDL受容体の分解を防ぐ） | アリロクマブalirocumabアリロクマブ（alirocumab）alirocumab（アリロクマブ）・エボロクマブevolocumabエボロクマブ（evolocumab）evolocumab（エボロクマブ）（モノクローナル抗体）／インクリシランinclisiranインクリシラン（inclisiran）inclisiran（インクリシラン）（siRNA） | PCSK9の機能または合成を抑制→LDL受容体がリサイクルされる | スタチン最大耐用量maximum tolerated dose, MTD最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）でも未達の超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）・家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症） |
| ⑤PPARα作動（TG低下が主体） | フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート） | PPARα活性化→リポ蛋白リパーゼlipoprotein lipase (LPL)リポ蛋白リパーゼ（lipoprotein lipase (LPL)）lipoprotein lipase (LPL)（リポ蛋白リパーゼ）(LPL)発現↑ | 高TG血症hypertriglyceridemia高TG血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高TG血症）・膵炎予防が主目的。LDL低下薬ではない |
⭐ 同じスタチンでも「CYP3A4への依存度」で相互作用の起こりやすさが変わる。 アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）とシンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）はどちらもCYP3A4で代謝されるため、グレープフルーツジュースgrapefruit juiceグレープフルーツジュース（grapefruit juice）grapefruit juice（グレープフルーツジュース）やマクロライド系抗菌薬macrolide antibioticマクロライド系抗菌薬（macrolide antibiotic）macrolide antibiotic（マクロライド系抗菌薬）・アゾール系抗真菌薬azole antifungalsアゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬）で血中濃度が上がりうる。一方ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）はCYP3A4への依存が小さく、この相互作用をほぼ回避できる（薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）の項で詳述）。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atorvastatin'>アトルバスタチン</span>が肝細胞へ取り込まれる"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HMG-CoA reductase'>HMG-CoA還元酵素</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='competitive'>競合的</span>に阻害"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mevalonate pathway'>メバロン酸経路</span>が止まり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>コレステロール合成↓"]
C --> D["SREBP-2が活性化"]
D --> E["LDL<span class='jp-term jp-term-diagram' title='receptor gene'>受容体遺伝子</span>の転写↑"]
E --> F["肝細胞表面のLDL受容体が増加"]
F --> G["血中LDL・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate-density lipoprotein'>IDL</span>の取り込み↑"]
G --> H["血中LDL-C↓（高強度用量で約50%以上）"]
B --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ortho'>オルト</span>・パラ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxy metabolite'>水酸化体</span>）が<br>同等の阻害活性を持つ"]
C -.->|"筋組織でも同じ経路が働くと"| J["コエンザイムQ10合成↓・蛋白の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prenylation'>プレニル化</span>障害"]
J -.-> K["⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myopathy'>ミオパチー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解症</span>の一因と考えられる"]💡 「肝合成を止めるとなぜ血中LDLが下がるか」がこの図の核心。 肝細胞は必要なコレステロールを「自分で作る」か「血中LDLを取り込む」かの二択で調達している。合成を薬で止めると、細胞は代償的compensatory代償的（compensatory）compensatory（代償的）にLDL受容体を増やして血中から回収する方に倒れる。だからスタチンは「コレステロールを壊す薬」ではなく「肝細胞にLDLを回収させる薬」である。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約14%（腸管・肝の初回通過効果first-pass effect初回通過効果（first-pass effect）first-pass effect（初回通過効果）が大きい） |
| 食事の影響 | 吸収をやや遅らせるが効果への影響は乏しい |
| 分布 | 脂溶性。活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）（オルトorthoオルト（ortho）ortho（オルト）・パラ水酸化体hydroxy metabolite水酸化体（hydroxy metabolite）hydroxy metabolite（水酸化体））がHMG-CoA還元酵素HMG-CoA reductaseHMG-CoA還元酵素（HMG-CoA reductase）HMG-CoA reductase（HMG-CoA還元酵素）阻害活性の大半を担う |
| 代謝 | CYP3A4で広く代謝される |
| 排泄 | 主に胆汁・糞便（腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）はごくわずか）→腎機能低下でも用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）は原則不要 |
| 半減期 | 約14時間だが、活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）を含めた実効的な阻害活性の持続は20〜30時間 |
⭐ 半減期が長いため1日のいつ服用してもよい。 半減期が2〜3時間しかないシンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）は夜間のコレステロール合成ピークに合わせて夕食後・就寝前の服用が推奨されるが、アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）はこの制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）から解放されている。
適応
用法・用量
経口・1日1回、時刻を問わない。高強度（LDL-C約50%以上低下）は1回40〜80 mg、中強度（約30〜49%低下）は1回10〜20 mgが目安。通常10〜20 mgから開始し、目標LDL-Cに応じて増量する。確立したASCVD（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））ではリスク評価を経ずに高強度用量から開始することが多い。実際の用量は適応・ASCVDリスク・年齢・肝機能・併用薬で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：活動性肝疾患・原因不明の持続的な肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）（肝硬変を含む）、妊娠中・授乳中（コレステロールは胎児発育に必須で、LDL低下は緊急性を要さないため）、過敏症
- ⚠️ クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）などのCYP3A4阻害マクロライド、シクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）（CYP3A4阻害に加えOATP1B1輸送体阻害で肝取込みも増加）との併用は血中濃度を大きく上げ、ミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）リスクを高める。 減量または期間中の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を検討する
- フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート）などフィブラート系fibratesフィブラート系（fibrates）fibrates（フィブラート系）との併用はミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）リスクを相加的additive相加的（additive）additive（相加的）に高める
- 高齢・低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症・腎機能低下は横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）のリスク因子
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 筋肉痛、消化器症状（軽度）、頭痛 |
| 注意 | 肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素）上昇（黄疸を来すことはまれ）、新規発症2型糖尿病（高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）でやや増加、血糖モニタリング） |
| 重篤・まれ | 横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）（ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））、免疫介在性壊死性ミオパチーimmune-mediated necrotizing myopathy免疫介在性壊死性ミオパチー（immune-mediated necrotizing myopathy）immune-mediated necrotizing myopathy（免疫介在性壊死性ミオパチー）（抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体）陽性、スタチン中止後も進行しうる自己免疫性の筋障害で通常のミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）と区別される） |
まとめ
- HMG-CoA還元酵素HMG-CoA reductaseHMG-CoA還元酵素（HMG-CoA reductase）HMG-CoA reductase（HMG-CoA還元酵素）阻害薬（スタチン）。肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）コレステロール合成↓→LDL受容体発現↑→血中LDL-C↓。
- 活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）により実効的な阻害活性が長く続くため、1日のいつ服用してもよい。
- 胆汁排泄が主体で腎機能低下でも用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）が原則不要な点が、腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）に注意が必要なロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）との違い。
- CYP3A4で代謝されるため、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・シクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）などCYP3A4阻害薬でミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）リスクが上がる（この点はCYP3A4依存度が小さいロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）と対照的）。
- 確立したアテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）性心血管疾患の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）ではリスク評価を経ず高強度用量から開始する。
- 副作用の中心は筋障害（横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症））と肝障害。まれに抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体）陽性の免疫介在性壊死性ミオパチーimmune-mediated necrotizing myopathy免疫介在性壊死性ミオパチー（immune-mediated necrotizing myopathy）immune-mediated necrotizing myopathy（免疫介在性壊死性ミオパチー）を来し、これは中止後も進行しうる。
- 妊娠中・授乳中は禁忌。