動脈血栓塞栓症

🧠 全体像：動脈血栓塞栓症 arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism） arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） は、「動脈系のどこかで血栓が形成される、またはそこから遊離した塞栓が末梢動脈を閉塞する」という単一の病態が、詰まった血管の先にある臓器によって脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）・急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）・腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）・腎梗塞renal infarct 腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞） という別々の病名で呼ばれているという理解の枠組みである。塞栓源embolic source 塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源） で機序が大きく2つに分かれる——心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）（心房細動・弁膜症・心内血栓intracardiac thrombus 心内血栓（intracardiac thrombus）intracardiac thrombus（心内血栓） に由来する塞栓）と動脈原性（動脈硬化性プラークatherosclerotic plaque 動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク） の破綻・動脈瘤内血栓に由来する塞栓または在位血栓症 in situ thrombosis在位血栓症（in situ thrombosis） in situ thrombosis（在位血栓症））——ため、原因検索と再発予防の考え方もこの2系統に沿って組み立てる。本ノートは「なぜ臓器別の病名を横断してこの枠組みで理解するか」「心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） と動脈原性をどう見分けるか」「薬剤性の動脈血栓塞栓症 arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism） arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） をどう捉えるか」に絞り、個々の臨床像・診断・治療の詳細は各臓器別ノートに譲る。

概念：臓器別の病名を貫く単一の病態

⚠️ 「急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）」という独立した疾患ノートは本ヴォルトにまだ無い。 四肢の急性動脈閉塞 acute arterial occlusion 急性動脈閉塞（acute arterial occlusion） acute arterial occlusion（急性動脈閉塞） は循環器内科 B-09で扱われているが、この一覧では臓器別ノートへのリンクが不完全である点に注意する。

機序：心原性と動脈原性を見分ける

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial thromboembolism'>動脈血栓塞栓症</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>"]
    A --> C["動脈原性"]
    B --> B1["心房細動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracardiac thrombus'>心内血栓</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-MI'>心筋梗塞後</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mural thrombus'>壁在血栓</span>など）・弁膜症"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic plaque'>動脈硬化性プラーク</span>の破綻<br>→ 遠位への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microembolism'>微小塞栓</span>・急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic occlusion'>血栓性閉塞</span>"]
    C --> C2["動脈瘤内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mural thrombus'>壁在血栓</span>の遊離"]
    B1 --> D["塞栓が末梢動脈を閉塞"]
    C1 --> D
    C2 --> D
    D --> E{"閉塞した血管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory'>灌流域</span>は？"}
    E -->|"脳"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>"]
    E -->|"腸間膜"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric ischemia'>腸間膜虚血</span>"]
    E -->|"腎"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal infarct'>腎梗塞</span>"]
    E -->|"四肢"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>急性下肢虚血</span>"]

心房細動の既往は塞栓性閉塞（在位血栓症in situ thrombosis 在位血栓症（in situ thrombosis）in situ thrombosis（在位血栓症） より近位から遊離した塞栓による閉塞）を示唆する重要な手掛かりである。一方、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の既往がある患者の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） は、動脈硬化病変の上に生じた在位血栓症 in situ thrombosis 在位血栓症（in situ thrombosis） in situ thrombosis（在位血栓症） であることが多い¹。

⭐ 6P：疼痛 pain疼痛（pain） pain（疼痛）・蒼白・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・麻痺・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・変温性poikilothermia変温性（poikilothermia）poikilothermia（変温性）。疼痛が最初に出現し、虚血が遷延すると知覚異常 paresthesia知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常）・麻痺へ進行する¹。四肢ではRutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）で患肢生存性 limb viability 患肢生存性（limb viability） limb viability（患肢生存性） を評価し、感覚・運動障害の程度から緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を判断する。

薬剤性の動脈血栓塞栓症

⚠️ VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）/VEGFRVEGFR（vascular endothelial growth factor receptor）阻害薬などの分子標的薬は動脈血栓塞栓症 arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism） arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） のリスクを上げる。 レンバチニブlenvatinibレンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ）・ソラフェニブsorafenibソラフェニブ（sorafenib）sorafenib（ソラフェニブ）・スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）などのVEGFR阻害マルチキナーゼ阻害薬 multikinase inhibitor マルチキナーゼ阻害薬（multikinase inhibitor） multikinase inhibitor（マルチキナーゼ阻害薬） （レンバチニブlenvatinib レンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ） は米国添付文書でも動脈血栓塞栓事象を警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） している）や、ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）のようなVEGFモノクローナル抗体は、この機序を共有する。進行非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌） 患者13,436例を含む23試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） （VEGF受容体チロシンキナーゼ receptor tyrosine kinase (RTK) 受容体チロシンキナーゼ（receptor tyrosine kinase (RTK)） receptor tyrosine kinase (RTK)（受容体チロシンキナーゼ） 阻害薬・VEGFモノクローナル抗体）の使用により高grade動脈血栓塞栓症 arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism） arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） のリスクが有意に上昇した一方、全grade動脈血栓塞栓症 arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism） arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） と静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） については有意差を認めなかった²。

💡 なぜVEGF阻害で動脈血栓塞栓症 arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism） arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） が増えるのか。 VEGFは血管内皮の維持・修復に生理的に働いており、これを阻害すると内皮機能不全 endothelial dysfunction 内皮機能不全（endothelial dysfunction） endothelial dysfunction（内皮機能不全） が生じ、血管収縮・動脈硬化促進・血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）・血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） へ傾く。高齢、血栓塞栓症の既往、動脈硬化性疾患atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease）atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） の既往、投与期間の長さがリスクを高める因子として挙げられる。待期手術elective surgery 待期手術（elective surgery）elective surgery（待期手術） の前後でこれらの薬剤を休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） するのは、この機序による周術期リスクを避けるためである。

診断・急性期対応の骨格

臓器を問わず、急性動脈閉塞acute arterial occlusion 急性動脈閉塞（acute arterial occlusion）acute arterial occlusion（急性動脈閉塞） を疑ったら画像で閉塞部位と患肢 affected limb患肢（affected limb） affected limb（患肢）・臓器の生存性を確認し、再灌流までの時間を最小化する。心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） が疑われれば塞栓源検索 embolic source workup 塞栓源検索（embolic source workup） embolic source workup（塞栓源検索） （心電図・心エコー、必要に応じて長時間モニタリング）を、動脈原性が疑われれば動脈硬化の評価と危険因子検索を並行する。

まとめ

• 動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） は、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）・腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）・急性下肢虚血acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血） という別々の病名で呼ばれる臓器別の病態を、「動脈系の血栓・塞栓が末梢動脈を閉塞する」という単一の機序で束ねる枠組みである。
• 心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） （心房細動・心内血栓intracardiac thrombus心内血栓（intracardiac thrombus）intracardiac thrombus（心内血栓）・弁膜症由来）と動脈原性（動脈硬化性プラークatherosclerotic plaque 動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク） 破綻・在位血栓症in situ thrombosis在位血栓症（in situ thrombosis）in situ thrombosis（在位血栓症））の2系統に分け、背景疾患と発症様式 Onset 発症様式（Onset） Onset（発症様式） から見分ける。
• 四肢では6P（疼痛・蒼白・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・麻痺・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・変温性poikilothermia変温性（poikilothermia）poikilothermia（変温性））とRutherford分類 Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification） Rutherford classification（Rutherford分類） で評価する。
• VEGF/VEGFR阻害薬（レンバチニブlenvatinibレンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ）・ソラフェニブsorafenibソラフェニブ（sorafenib）sorafenib（ソラフェニブ）・スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）・ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） など）は内皮機能不全 endothelial dysfunction 内皮機能不全（endothelial dysfunction） endothelial dysfunction（内皮機能不全） を介して動脈血栓塞栓症 arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism） arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） のリスクを上げ、高齢・既往歴・長期投与がリスク因子となる。
• 再発予防は心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） なら抗凝固、動脈原性なら抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・スタチン・危険因子是正が軸となる。