血栓塞栓症と血栓予防

🧠 全体像：周術期血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） は、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） リスクと出血リスクを術前・状態変化時に評価し、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、機械的予防、薬物予防を組み合わせる。疑うときはHoman徴候 Homans sign Homan徴候（Homans sign） Homans sign（Homan徴候） ではなく、臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） と妥当な検査で診断する。

血栓塞栓症の型

Virchow三徴は、血流停滞stasis 血流停滞（stasis）stasis（血流停滞） （不動、心不全）、血管内皮障害vascular endothelial damage 血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害） （手術、外傷、炎症）、過凝固hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固） （悪性腫瘍、妊娠、エストロゲン、遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因））である。

flowchart TD
    A["手術・外傷・不動・悪性腫瘍"] --> B["停滞＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固</span>"]
    B --> C["下肢・骨盤深部静脈血栓"]
    C --> D["血栓が遊離"]
    D --> E["肺動脈閉塞"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>・低酸素血症"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular afterload'>右室後負荷</span>増大"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]

症候と診断

深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） では片側性腫脹、疼痛、熱感、発赤をみる。肺塞栓症では突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、低酸素血症、失神・低血圧を来し得る。

⚠️ Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） は感度・特異度が低く、血栓を強く操作する診察にも価値がないため、診断根拠にしない。

単純なS1Q3T3は非特異的で、静脈造影contrast venography 静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影） は現在の日常診療の「ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」ではない。

治療

• 血行動態が安定した静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） ：禁忌がなければ抗凝固を開始し、病態・腎機能・悪性腫瘍・相互作用によりDOACDOAC（direct oral anticoagulant）、低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリン、未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）、ワルファリンを選ぶ。
• 高リスク肺塞栓症high-risk pulmonary embolism, PE 高リスク肺塞栓症（high-risk pulmonary embolism, PE）high-risk pulmonary embolism, PE（高リスク肺塞栓症） ：ショック・持続低血圧では全身血栓溶解を第一に検討し、禁忌または不成功ならカテーテル治療 structural interventionカテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療）・外科的血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） を専門チームで判断する。
• 下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） ：急性静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） で抗凝固が絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） のときなどに限定し、予防目的のルーチン留置はしない。回収可能型は適応消失後に回収する。ASH 2019年指針も、外科手術患者への下大静脈フィルター inferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter） inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） 留置には条件付きで反対しており、適応は狭まっている¹。

周術期の予防

全入院患者で静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） リスクと出血リスクを評価し、病態・術式・麻酔法・腎機能に応じた施設プロトコルを使う。リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） にはCaprini scoreなどの妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） が検証されたスコアを用いる。米国NSQIP外科入院患者8216例での検証では、Capriniスコアに基づくリスク区分（低・中等度・高・最高）が術後30日以内の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） （0%・0.70%・0.97%・1.94%）と有意に関連した²。

米国血液学会（ASH）2019年指針は、一般外科手術患者に無予防より機械的予防（間欠的空気圧迫pneumatic compression間欠的空気圧迫（pneumatic compression）pneumatic compression（間欠的空気圧迫））を、圧迫ストッキングより間欠的空気圧迫 pneumatic compression 間欠的空気圧迫（pneumatic compression） pneumatic compression（間欠的空気圧迫） を条件付きで推奨し、出血リスクが高い患者や薬物予防ができない患者には機械的予防と薬物予防の併用を検討するとした¹。

開始時刻は一律の「術後6〜12時間」ではない。例えば股関節周囲骨折では低出血リスクなら術後6〜12時間、脊椎手術spine surgery 脊椎手術（spine surgery）spine surgery（脊椎手術） ではしばしば24〜48時間後など、術式別指針と止血状態で決める。硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） や神経軸 neuraxis 神経軸（neuraxis） neuraxis（神経軸） カテーテルがある場合は、脊髄血腫spinal epidural hematoma 脊髄血腫（spinal epidural hematoma）spinal epidural hematoma（脊髄血腫） を避けるため、穿刺・留置・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） と抗凝固薬の間隔を薬剤量・腎機能別の現行指針で確認し、一般外科の開始時刻をそのまま適用しない。

予防期間

• 入院中だけでなく、術後の可動性低下期間を含めて判断する。
• 股関節置換・股関節周囲骨折では約1か月、膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 置換では薬剤・指針により少なくとも10〜14日から延長を検討する。
• 腹部・骨盤の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 癌手術では、VTEVTE（venous thromboembolism）高リスクかつ大出血リスクが低ければ約4週間の延長予防を検討する。
• 「一般外科は全員7〜10日」と固定せず、手術・患者ごとに個別化する。腹部・骨盤手術1728例を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 7件のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも、退院後14日以上の延長予防は入院期間中のみの予防に比べ静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） を13.2%から5.3%へ有意に減らし、出血や死亡の増加はなかった³。

💡 直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） （DOAC）を周術期に休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する期間は、薬剤の薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） と処置の出血リスクで決める。 心房細動でDOACを長期服用する3007例を対象としたPAUSE試験では、低出血リスク処置は術前1日・高出血リスク処置は術前2日休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） し、それぞれ術後1日・2〜3日で再開する標準化プロトコルにより、ヘパリンブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） なしでも術後30日の大出血・動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は低かった⁴。この対象は心房細動患者だが、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再開のタイミングを薬剤の半減期と処置の出血リスクから組み立てる考え方は静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 治療中のDOACにも共通する。

まとめ

• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） →Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） →適切な画像の順で評価する。
• 高リスク肺塞栓症high-risk pulmonary embolism, PE 高リスク肺塞栓症（high-risk pulmonary embolism, PE）high-risk pulmonary embolism, PE（高リスク肺塞栓症） では蘇生と再灌流判断を急ぐ。
• 周術期予防はVTEリスクと出血リスクを両方評価する。
• 予防薬の開始時刻・期間は術式と止血状態で決める。