出血の種類・止血・輸血

🧠 全体像：出血対応の幹は、出血源を見極めて直ちに圧迫・手術・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） で止血し、同時に循環・体温・Ca・凝固を立て直すことである。輸血は「数値を正常化する処置」ではなく、不足している酸素運搬能 oxygen-carrying capacity 酸素運搬能（oxygen-carrying capacity） oxygen-carrying capacity（酸素運搬能） または止血成分を必要量だけ補う治療である。

出血の分類

内出血では、見える血液量より頻脈、低血圧、末梢冷感 cold sensation冷感（cold sensation） cold sensation（冷感）、意識変容、乏尿、腹部膨満などの循環不全所見が先行し得る。

生理的止血

flowchart TD
    A["血管損傷"] --> B["血管収縮"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet adhesion'>血小板粘着</span>・活性化・凝集"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostatic plug'>一次止血栓</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation cascade'>凝固カスケード</span>活性化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    D --> H["安定した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic plug'>止血栓</span>"]
    G --> H

血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・機能、凝固因子、フィブリノゲン、血管壁が協調して初めて安定した止血が成立する。大量出血では低体温、アシドーシス、低Ca血症、希釈性凝固障害dilutional coagulopathy 希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害） が互いを増悪させる。

外科的止血法

血液製剤

安定した成人では赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） をHb 7 g/dL前後から検討する制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） が基本である。ただし活動性大量出血、虚血症状、心血管疾患、術式と臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） を優先し、症状だけ・Hbだけで自動的に決めない。2023年のAABB国際指針も、血行動態が安定した成人入院患者ではHb 7 g/dL未満を閾値とする制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） を強く推奨し、心臓手術では7.5 g/dL、整形外科手術orthopedic surgery 整形外科手術（orthopedic surgery）orthopedic surgery（整形外科手術） または既存の心血管疾患では8 g/dLを選んでよいとしている¹。

大量出血への対応

flowchart TD
    A["制御不能な大量出血を認識"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive transfusion protocol'>大量輸血プロトコル</span>起動"]
    B --> C["外科的・血管内止血を同時進行"]
    C --> D["赤血球・血漿・血小板を施設プロトコルで均衡投与"]
    D --> E["体温・血液ガス・Hb・血小板・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activated partial thromboplastin time'>aPTT</span>・フィブリノゲン・iCaを反復"]
    E --> F["低体温・低Ca・アシドーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>を補正"]
    F --> G["出血制御後に成分療法へ移行"]

固定した1:1:1比は早期の経験的蘇生で用いられる一例であり、止血後も漫然と継続しない。重症外傷severe trauma 重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷） 680例のPROPPR試験では、1:1:1群と1:1:2群で24時間・30日死亡に有意差はなかったが、1:1:1群のほうが止血達成が多く24時間以内の失血死が少なかった²。トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は外傷・産科出血obstetric hemorrhage 産科出血（obstetric hemorrhage）obstetric hemorrhage（産科出血） など適応のある病態で早期投与を検討するが、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） と病態別指針に従う。40か国274施設・20,211例のCRASH-2試験では、受傷8時間以内の投与により全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） （14.5%対16.0%）・出血による死亡（4.9%対5.7%）がいずれもプラセボ群より有意に低かった³。

💡 粘弾性検査TEG/ROTEM 粘弾性検査（TEG/ROTEM）TEG/ROTEM（粘弾性検査） は大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） を補強する道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、単独で優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） が証明された検査ではない。 大量出血396例を対象に、TEG/ROTEMで補強した蘇生と従来の凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） （PTPT（prothrombin time）/aPTTaPTT（activated partial thromboplastin time）/フィブリノゲン）で補強した蘇生を比較した無作為化試験では、24時間生存かつ大量輸血回避の割合にも28日死亡率にも全体としては有意差がなかった⁴。迅速に結果が出るという実務上の利点はあるが、「TEG/ROTEMを使えば転帰が改善する」と言い切れる段階ではない。

輸血副反応

• 発熱性非溶血性反応febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR 発熱性非溶血性反応（febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR）febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR（発熱性非溶血性反応） ：発熱・悪寒。まず輸血を停止し、溶血・敗血症を除外する。
• 急性溶血acute hemolysis 急性溶血（acute hemolysis）acute hemolysis（急性溶血） 性反応：ABO不適合 ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility） ABO incompatibility（ABO不適合） など。輸血停止、輸血部門への連絡、循環・腎保護を行う。
• 輸血関連急性肺障害transfusion-related acute lung injury輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury）transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害）：輸血中〜6時間以内の非心原性肺水腫 noncardiogenic pulmonary edema非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema） noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫）。
• 輸血関連循環過負荷transfusion-associated circulatory overload輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload）transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷）：高齢者、心・腎不全で多く、呼吸困難・肺水腫を来す。
• アレルギー・アナフィラキシー、細菌汚染bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染）、遅発性溶血、反復輸血repeated transfusion 反復輸血（repeated transfusion）repeated transfusion（反復輸血） による鉄過剰も重要である。

⚠️ 副反応が疑われたら輸血を止め、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） で確保し、患者・製剤の照合、採血、輸血部門への連絡を行う。単なる発熱と決めつけて再開しない。

まとめ

• 出血源制御と蘇生は同時に進める。
• 止血法は血管径・部位・出血面に合わせて選ぶ。
• 血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） は不足成分を補う目的で使い、反復検査と臨床像で調整する。
• 大量輸血では低体温、アシドーシス、低Ca血症、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を能動的に防ぐ。