外科学 · G-13

出血の種類・止血・輸血

Types of bleeding, hemostasis, transfusion

前提：正常: 止血と血小板の役割血液凝固。線溶。生理的抗凝固機構
疾患: 輸血関連急性肺障害輸血関連循環過負荷溶血性輸血反応

🧠 全体像：出血対応の幹は、出血源を見極めて直ちに圧迫・手術・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）で止血し、同時に循環・体温・Ca・凝固を立て直すことである。輸血は「数値を正常化する処置」ではなく、不足している酸素運搬能 oxygen-carrying capacity 酸素運搬能（oxygen-carrying capacity） oxygen-carrying capacity（酸素運搬能）または止血成分を必要量だけ補う治療である。出血の分類・ショック評価・止血法・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・輸血の詳細はG/12 出血・止血・輸血に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
出血の分類	動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性）（鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）・拍動）・静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性）（暗赤・持続）・毛細血管性、外出血と内出血。内出血は見える量より頻脈・低血圧・乏尿などの循環不全が先行する。一次出血は止血不十分、二次出血は感染・血栓脱落・血管壁びらんを検索する	G/12 出血の分類
生理的止血physiologic hemostasis 生理的止血（physiologic hemostasis）physiologic hemostasis（生理的止血）と致死的三徴 lethal triad致死的三徴（lethal triad） lethal triad（致死的三徴）	血管収縮→血小板栓（一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血））＋凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード）（二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血））。大量出血では低体温・アシドーシス・低Ca血症・希釈性凝固障害dilutional coagulopathy 希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）が互いを増悪させる	G/12 致死的三徴lethal triad致死的三徴（lethal triad）lethal triad（致死的三徴）
外科的止血法	機械的（圧迫・結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）・縫合・クリップ・駆血帯tourniquet駆血帯（tourniquet）tourniquet（駆血帯））、熱的（電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）・アルゴンプラズマ凝固argon plasma coagulationアルゴンプラズマ凝固（argon plasma coagulation）argon plasma coagulation（アルゴンプラズマ凝固））、局所止血材topical hemostatic agent 局所止血材（topical hemostatic agent）topical hemostatic agent（局所止血材）（酸化セルロースoxidized cellulose酸化セルロース（oxidized cellulose）oxidized cellulose（酸化セルロース）・ゼラチンスポンジgelatin spongeゼラチンスポンジ（gelatin sponge）gelatin sponge（ゼラチンスポンジ）・フィブリン接着剤fibrin glueフィブリン接着剤（fibrin glue）fibrin glue（フィブリン接着剤））。局所材は確実な血管処理の代替ではない	G/12 止血の方法
血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）の使い分け	赤血球は酸素運搬能 oxygen-carrying capacity酸素運搬能（oxygen-carrying capacity） oxygen-carrying capacity（酸素運搬能）、新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）は複数因子、血小板は数・機能、クリオはフィブリノゲン（Clauss法1.5 g/L以下が補充目安）。ワルファリンの緊急拮抗は静注ビタミンK＋プロトロンビン複合体製剤 prothrombin complex concentrate プロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate） prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤）を優先する	G/12 血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・拮抗・補正
赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血）の閾値	安定した成人は制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略）（Hb 7 g/dL前後）が基本で、心臓手術7.5、整形外科手術orthopedic surgery整形外科手術（orthopedic surgery）orthopedic surgery（整形外科手術）・心血管疾患8 g/dL¹。日本の指針は周術期のトリガーを7〜8 g/dL、心疾患・肺機能障害・脳循環cerebral circulation 脳循環（cerebral circulation）cerebral circulation（脳循環）障害では10 g/dL程度の維持とする²	G/12 輸血の閾値
大量輸血	制御不能な出血では大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）を起動し、外科的止血と同時に1:1:1を目安に均衡投与する（PROPPRでは止血達成が多く24時間以内の失血 blood loss 失血（blood loss） blood loss（失血）死が少ない³）。トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）は早期投与（CRASH-2で全死亡 all-cause mortality全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡）・出血死が有意に低下⁴）。粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査）は補助でありRCTでは転帰の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性）が示されていない⁵。乾燥人フィブリノゲン製剤は日本では産科危機的出血以外は適応外⁶	G/12 大量輸血
輸血副反応	発熱性非溶血性反応febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR発熱性非溶血性反応（febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR）febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR（発熱性非溶血性反応）、急性溶血acute hemolysis 急性溶血（acute hemolysis）acute hemolysis（急性溶血）性反応、輸血関連急性肺障害transfusion-related acute lung injury輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury）transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害）、輸血関連循環過負荷transfusion-associated circulatory overload輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload）transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷）、アレルギー・アナフィラキシー、細菌汚染bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染）。疑えば輸血を止め、照合・採血・輸血部門へ連絡する	G/12 輸血副作用

flowchart TD
    A["制御不能な出血を認識"] --> B["外科的・血管内止血と蘇生を同時に開始"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive transfusion protocol'>大量輸血プロトコル</span>で赤血球・血漿・血小板を均衡投与"]
    C --> D["体温・血液ガス・Ca・フィブリノゲンを反復評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethal triad'>致死的三徴</span>を補正し、出血制御後は成分療法へ移行"]

まとめ

出血源制御と蘇生は同時に進め、止血法は血管径・部位・出血面に合わせて選ぶ。
血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）は不足成分を補う目的で使い、反復検査と臨床像で調整する。大量輸血では低体温・アシドーシス・低Ca血症・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を能動的に防ぐ。
詳細はG/12 出血・止血・輸血を参照する。

出典

1.Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines（AABB / JAMA・2023）血行動態が安定した成人入院患者にはヘモグロビン7 g/dL未満を輸血の閾値とする制限的戦略を強く推奨し、心臓手術では7.5 g/dL、整形外科手術または既存の心血管疾患をもつ患者では8 g/dLを選んでよいとしたこと。閲覧 2026-08-26
2.「血液製剤の使用指針」の一部改正について（薬生発0325第1号）別添1 新旧対照表（厚生労働省医薬・生活衛生局・2019）新旧対照表のPDFを本文抽出して確認した。周術期貧血のトリガー値をHb 7〜8 g/dLとすることを強く推奨し（1A）、冠動脈疾患などの心疾患、肺機能障害、脳循環障害のある患者ではHb 10 g/dL程度に維持することが引き続き推奨される。大量出血時には赤血球液とともに速やかに新鮮凍結血漿と血小板濃厚液を投与することを推奨し（1C）、投与単位の比を新鮮凍結血漿：血小板濃厚液：赤血球液＝1：1：1とすることが望ましく、承認されている効能・効果において早期からのトラネキサム酸の投与を推奨する（2B）。ワルファリンの緊急補正では急性重篤出血時にプロトロンビン複合体製剤を推奨する（1B）。閲覧 2026-11-02
3.Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma: The PROPPR Randomized Clinical Trial（PROPPR Study Group（JAMA）・2015）重症外傷680例を対象とした無作為化試験で、赤血球・血漿・血小板を1:1:1と1:1:2の比で投与する群を比較し、24時間死亡（12.7%対17.0%）・30日死亡（22.4%対26.1%）に有意差はなかったが、1:1:1群のほうが止血達成が多く（86%対78%）、24時間以内の失血死が少なかった（9.2%対14.6%）こと。閲覧 2026-08-26
4.Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial（The Lancet（CRASH-2 trial collaborators）・2010）40か国274施設で、受傷8時間以内の出血または出血リスクのある成人外傷患者20,211例をトラネキサム酸群とプラセボ群に無作為割付けし、全死亡はトラネキサム酸群14.5%対プラセボ群16.0%（相対リスク0.91）、出血による死亡は4.9%対5.7%（相対リスク0.85）といずれも有意に低かったこと。閲覧 2026-08-26
5.Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage (ITACTIC): a randomized, controlled trial（Intensive Care Medicine（ITACTIC investigators）・2021）大量出血プロトコルを粘弾性検査（TEG/ROTEM）で補強する群と従来の凝固検査で補強する群を比較した多施設無作為化試験（396例）で、24時間後に生存かつ大量輸血（赤血球10単位以上）を免れていた割合（67%対64%）にも28日死亡率（25%対28%）にも全体としては有意差がなかったこと。閲覧 2026-08-26
6.危機的出血への対応ガイドライン（2025年4月改訂）（日本麻酔科学会・日本輸血・細胞治療学会・2025）PDFを本文抽出して確認した。危機的出血では新鮮凍結血漿だけでなく乾燥人フィブリノゲン製剤やクリオプレシピテートの使用も考慮し、乾燥人フィブリノゲン製剤は産科危機的出血以外では適応外使用（2025年1月現在）。大量輸血プロトコルでは赤血球製剤：新鮮凍結血漿：血小板製剤を1：1：1とすることが目安。周術期貧血のHbトリガー値は7〜8 g/dLで、冠動脈疾患などの心疾患のある患者では10 g/dL程度が推奨される。閲覧 2026-11-02