腸管ストーマの種類と適応

🧠 全体像：ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） は腸管内容を腹壁へ誘導する再建法である。理解の軸は「小腸か大腸か」「端かループか」「一時的か永久か」で、便性状、水分・電解質喪失electrolyte wasting電解質喪失（electrolyte wasting）electrolyte wasting（電解質喪失）、閉鎖可能性が変わる。

基本分類

回腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） は皮膚障害を避けるため突出させ、結腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） は部位と便性状に合わせて形成する。「右上腹部＝横行結腸 transverse colon横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸）、左下腹部＝S状結腸」は代表的位置だが、術前マーキングと解剖で決める。

適応

保護ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） は吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） 漏そのものを完全に防ぐのではなく、漏れた際の重症度・再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） リスクを下げる目的で用いる。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） に対する低位前方切除 low anterior resection 低位前方切除（low anterior resection） low anterior resection（低位前方切除） の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 8件のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも、便路変更を伴う群は伴わない群に比べ吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） 漏の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） （6.3%対18.3%）・再手術率Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate）Reoperation rate（再手術率） （5.9%対16.7%）がともに有意に低かった¹。

術前計画

ストーマstoma ストーマ（stoma）stoma（ストーマ） サイトマーキングでは、腹直筋rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis）rectus abdominis（腹直筋） 内、患者が見える位置、皮膚のしわ・瘢痕・骨突出・ベルト線を避ける位置を、立位・座位・臥位で確認する。専門看護師 nurse 看護師（nurse） nurse（看護師） による装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） 教育と心理社会的支援 psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support） psychosocial support（心理社会的支援） を手術前から始める。

flowchart TD
    A["便路変更が必要"] --> B["一時的か永久か"]
    B --> C["回腸か結腸か"]
    C --> D["端部・ループ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='double-barrel'>二連銃式</span>を選択"]
    D --> E["術前マーキングと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient education'>患者教育</span>"]
    E --> F["排出量・皮膚・血流を術後評価"]
    F --> G["閉鎖可能性を原疾患と吻合で再評価"]

術後観察

高排出ストーマ

回腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） では水分・Na・Mg喪失から脱水、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、電解質異常が起こり得る。排出量だけでなく、尿量、体重、口渇、腎機能、Na・Mgを評価する。

⭐ 回腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） は結腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） より脱水・腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） 腎障害による再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） が多い。 71件の研究・82,451例を対象とした系統的レビューでは、回腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） 後30日以内に脱水で再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） した頻度はプールで6%、原因を問わない全再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） は20%に達した²。結腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） は水分吸収 water absorption 水分吸収（water absorption） water absorption（水分吸収） を担う結腸を保持するため、同様の高頻度の脱水関連再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） は典型的ではない。

• 感染、部分閉塞partial部分閉塞（partial）partial（部分閉塞）、短腸、薬剤など原因を探す。
• 低張液hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液） の大量摂取だけで補おうとせず、適切な経口補水液 ORS, oral rehydration solution 経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液） を用いる。
• 食事・水分、腸管運動intestinal motility 腸管運動（intestinal motility）intestinal motility（腸管運動） 抑制薬、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）、静脈補液を個別化する。

⚠️ ループ回腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） 閉鎖は自動的に行えるわけではない。原疾患、遠位吻合の治癒、括約筋機能sphincter function括約筋機能（sphincter function）sphincter function（括約筋機能）、全身状態を確認する。

⚠️ 一時的ストーマdiverting stoma 一時的ストーマ（diverting stoma）diverting stoma（一時的ストーマ） の閉鎖率 closure rate 閉鎖率（closure rate） closure rate（閉鎖率） は想定より低い。 英国単施設で直腸切除 proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)） proctectomy (rectal resection)（直腸切除） 後の一時的回腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） 170例を追跡した研究では、閉鎖されたのは75%にとどまり、残りは補助化学療法 adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）・内科的合併症・吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 漏などの理由で閉鎖に至らなかった³。「一時的」という名称を、閉鎖が既定路線であることの保証と読み替えない。

まとめ

• ストーマstoma ストーマ（stoma）stoma（ストーマ） は腸管部位、端部／ループ、一時的／永久で整理する。
• 回腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） は高排出による脱水・腎障害に注意する。
• 保護ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） は吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） 漏の重症化を軽減する目的である。
• 術前マーキング、装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） 教育、皮膚・心理社会的支援psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援） が手術成績を左右する。
• 閉鎖可能性は原疾患と遠位腸管の安全性を再評価して決める。